문서번호	지역돌봄복지과-20123
결재일자	2022. 3. 23.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

						시 민
주무관		찾아가는복지팀장		지역돌봄복지과장
권민혁		진기준		03/23
				안현민
협 조

병원 퇴원환자 연계서비스 사업 자문 계획

2022. 3

지 역 돌 봄 복 지 과

(찾아가는복지팀)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
정책의제 형성	◆ 정책현안에 대해 현황과 실태를 검토하였습니까? - 현황자료(통계자료 등) 및 실태조사서 검토 타지자체 유사정책 및 국내외 사례 분석 등	□	■
	◆ 시민 및 관련전문가 의견을 반영하였습니까? - (시민참여) 청책토론회, 시민공모, 설문조사 등 - (전문가 자문) 자문위원회, TF운영, 타당성 검토조사, 젠더자문관 등	□	■
정책수립	◆ 정책화를 위한 제반 법규(근거법령 및 규칙, 지침 등)는 검토하였습니까? - (선거법) 공직선거법 등 각종 법률 저촉여부 - (성별분리통계) 성별분리통계 생산•제시•분석 등	□	■
	◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석 하였습니까? - (갈등) 이해관계 당사자 간 갈등 및 대책 마련 - (사회적 약자) 사회적 약자에 대한 배려 등 - (일자리) 일자리 창출, 직·간접 채용, 전문인력 양성, 창업지원 - (안전) 시민 안전 위험요인 및 대책, 안전 관리 등 - (온실가스 감축) 건물 및 수송 분야 에너지사용 절감방법, 폐기물 발생 억제 대책 등	□	■
정책집행	◆ 타기관, 민간단체 등과의 협의·협력 및 이견 조정 등을 검토하였습니까? - (타기관) 타기관(중앙정부, 지자체), 민간(단체) 등의 자원 활용 방안 - (자치구 영향) 자치구 행정·인사·재정 부담 및 적정성, 파급효과 분석 등	□	■
	◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? - (지속가능성) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경보전 등	□	■
정책홍보	◆ 국내외 정책(사업)홍보방안을 검토하였습니까? - (홍보) 국내보도자료, 기자설명회, 현장설명회 - (정책영문화) 영문제목·요약, 해외언론보도, 외국어 홈페이지 게시 등 - (성평등) 성별고정관념•성차별적 내용 포함 여부 검토	□	■
기타사항	◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까?	■	□
	◆ 공개 여부를 "비공개"로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? (정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호)	■	□

병원 퇴원환자 연계서비스 사업 관련 자문 계획

병원 퇴원환자 연계서비스 사업이 원활하게 추진할 수 있도록 찾동운영위원회 관련분야 전문가에게 자문을 의뢰하여 사업 추진 내실화를 기하고자 함

□ 추진 배경

○ (현행) 11개 자치구 관내 병원 중심으로 자치구 차원에서 병원 퇴원환자 연계서비스를 추진하고 있으나, 광역차원에서는 추진되지 않고 있음

○ (확대) 자치구 차원에서 운영되고 있는 병원 퇴원환자 연계서비스를 광역의료기관(상급의료기관)으로 확대하여 연계서비스 활성화 도모

□ 자문 계획

○ 자문기간 : ************************

○ 자문대상 : 찾아가는 동주민센터 위원회 ***************

*****************************************************************

○ 자문방식 :********************

○ 자문내용 : *********************************

□ 수당 지급

○ *****************************

***********************************************************************************************************************************

**************************************************

□ 활용 방안

○ (자문결과) 병원 퇴원환자 연계서비스 사업 계획 수립 시 적극 반영

○ 향후 사업 추진 관련하여 전문가를 활용하여 지속적인 모니터링 실시

참고 1		병원 퇴원환자 돌봄SOS센터 연계서비스 추진(안)

□ 추진 배경

○ 일부 자치구에서 추진하고 있는 퇴원환자에 대한 돌봄SOS센터 연계서비스를 全 자치구에 시행되지 않아 자치구 간 돌봄서비스 제공 형평성 문제 발생

○ 퇴원이후에도 퇴원환자에 대한 긴급한 돌봄이 필요한 경우 돌봄SOS센터와 연계하여 지속적인 서비스 제공 필요성 증대

□ 추진 방향

○ 상급종합병원 시범실시 후 종합병원으로 확대하여 돌봄서비스 연계강화 필요

○ 퇴원환자 연계서비스를 자치구 단위에서 서울시 광역단위로 확대

○ 의료기관과 업무협약 체결하여 의료기관-구-동-보건소 지속적 소통 창구 마련

□ 사업 내용

○ 사업대상: 퇴원환자(서울시민) 중 돌봄이 필요한 어르신, 장애인, 만 50세이상 중장년

*************************************************************************************

○ 사업시행: *****************

○ 지원내용: 의료기관을 통해 신청된 퇴원환자에게 퇴원 후 돌봄매니저 방문(유선) 상담 후 대상자에게 필요한 맞춤형 10대 돌봄서비스 제공

****************************************

*********		********		**********		********		********
********* *********	➡	**********	➡	********* **********	➡	******* ***********	➡	*************
******************************************************************		************************		****** ******************************************************************** *				***********************

참고 2		돌봄SOS센터 운영체계

□ 자치구 운영 체계

○ 각 동주민센터 복지2팀 내에 돌봄SOS센터를 설치하고 돌봄매니저 2명 배치

○ 구 단위 돌봄매니저(복지직 1명, 간호직 1명)는 지역사회 자원 개발과 사업 총괄 관리 및 지원 업무

○ 동 단위 돌봄매니저(복지직 1명, 간호직 1명)는 돌봄 욕구에 대응하여 상담 및 돌봄계획 수립

>> 자치구와 동주민센터 관계 중심

운영위원회

>> 동주민센터 內 돌봄SOS센터와 찾아가는동주민센터 관계 중심

참고 3		돌봄SOS센터 업무절차

□ 업무절차 기본 흐름도

➊ 신청 접수	➡		➋ 현장 방문			➡		➌ 돌봄계획 수립	➡		➍ 서비스 제공		➡		➎ 모니터링		➡		➏ 사례 종결
이용자 확인 시급성 판단			욕구･상황 상세 파악 시급 사례 긴급 출동					맞춤형 서비스 제공기관 의뢰			[제공기관] 업무 수행				돌봄매니저 현황 파악				결과보고 확인 이용금액 정산
▲			7일 이내 (시급 사례 72시간)					접수후 14일 이내 (시급 사례 7일)											▼
욕구표출 및 발굴					중장기 돌봄연계 : 안부확인, 건강지원, 돌봄제도, 사례관리, 긴급지원														이용자 만족도 조사

□ 업무절차별 주요 과업 (돌봄매니저 중심)

➊ 신청 접수		[서식 제1-1호] 초기판단 체크리스트 활용 ➣ ① 시급성 확인 ➣ ② 욕구 확인 ➣ ③ 이용자 특성 확인(50세 이상 또는 장애인)
⇩
➋ 현장 방문		[서식 제1-2호] 현장확인 체크리스트 활용 [서식 제1-3호] 서비스 이용 신청서, [서식 제1-4호] 개인정보 수집･이용･제공동의서 보조 ➣ ④ 이용자 적격성과 상황의 심각성 확인(상세 욕구와 이용자가 처한 상황적 조건 파악) ➣ ⑤ 돌봄SOS센터 서비스 구성과 유의사항 안내 후 서비스 이용 의향 확인(정보제공 동의) * ‘신청접수’ 단계에서 지체할 수 없는 시급한 상황으로 판단된 경우 ‘긴급출동’하며, 필요한 경우 현장에서 돌봄계획을 수립하고 제공기관을 선정하여 서비스 즉시 제공
⇩
➌ 돌봄계획 수립		[서식 제1-6호] 돌봄계획서 활용 [서식 제1-5호] 돌봄회의 및 모니터링 기록지, [서식 제1-7호] 서비스 제공 의뢰서 보조 ➣ ⑥ 이용자 욕구･상황 종합적 판단, 이용자 소득 기준 확인(이용 금액 지원 여부 결정) ➣ ⑦ 이용자 맞춤형 서비스 구성과 목표 설정(돌봄회의 진행) 후, 이용자 통보 및 합의 ➣ ⑧ 제공기관별 가용 자원(인력, 일정 등) 확인을 통한 제공기관 선정 후, 서비스 의뢰
⇩
➍ 서비스 제공 [제공기관]		[서식 제2-4호] 제공기관 서비스 결과보고서 활용 [서식 제2-2호] 서비스 조정 신청서, [서식 제2-3호] 서비스 제공(이용) 계약서 보조 ➣ 돌봄매니저 의뢰 내용에 따라, 제공기관과 이용자 간 계약 체결 후, 서비스 제공 실시
⇩
➎ 모니터링		[서식 제1-5호] 돌봄회의 및 모니터링 기록지 활용 ➣ ⑨ 이용자 이용 현황 및 제공기관 진행 현황 파악, 필요 시 문제 해결 등 개입 진행
⇩
➏ 사례 종결		[서식 제1-8호] 돌봄매니저 종결보고서 활용 ➣ ⑩ 서비스 제공 결과와 제공기관이 청구한 이용 금액(금액 지원 대상 이용자) 최종 확인

□ 업무절차별 세부 내용

절차 구분	진행 목표
┏ 사례 발굴 (사전단계)	시민의 돌봄 욕구 표출을 활성화하고, 돌봄사각지대 사례의 적극적인 발굴
➊ 신청 접수	이용자 특성과 욕구의 확인, 상황의 시급성 판단에 따른 개입 수준의 결정
➋ 현장 방문	현장 확인을 통한 이용자의 기초 정보 수집과 적격성 판단, 심각성에 대한 판단
➌ 돌봄계획 수립	이용자 욕구･상황에 따른 맞춤형 계획과 목표 설정(이용자 합의, 제공기관 의뢰)
➍ 서비스 제공 [제공기관]	돌봄매니저 의뢰 내용에 따른 서비스 제공으로 이용자 상황 개선 및 문제 해결
➎ 모니터링	이용자 및 제공기관과의 지속적 소통으로 문제 예방과 서비스 질적 수준 관리
➏ 사례 종결	돌봄계획 대비 서비스 목표 달성 정도 확인과 서비스 제공 결과의 적정성 검토 서비스 이용 금액 제공기관 지급
┗ 만족도 조사 (사후단계)	✔참조: p19 (* 설문 조사 및 결과 분석: 서울시 총괄 진행)

주요 과업																활용 서식
			돌봄 욕구 발견 및 사례 발굴
대상여부 판단																☑ 비대상은 정보상담(단순안내) 후 종결(시스템 입력 대상 아님)
			➊ 신청 접수
긴급출동 결정 [시급성 판단]																[1-1]초기판단 체크리스트
			➋ 현장 방문						☑ 시급하지 않은 사례인 경우 정보상담(기초상담) 후 종결
제공여부 결정 [심각성 판단]																[1-2]현장확인 체크리스트 [1-3]서비스 이용 신청서 [1-4]개인정보 수집‧이용･제공동의서
			➌ 돌봄계획 수립						☑ 미선정시 필요조치 후 종결 (상담, 사례관리･제도 연계 등)
제공기관 선정																[1-5]돌봄회의 및 모니터링 기록지 [1-6]돌봄계획서 [1-7]서비스 제공 의뢰서
			➍ 서비스 제공 [제공기관]						제공기관 서비스 조정 요청 시 돌봄매니저 검토에 의한 결정
➎ 모니터링																[1-5]돌봄회의 및 모니터링 기록지 [2-2]서비스 조정 신청서 [2-3]서비스 제공 계약서 [2-4]제공기관 서비스 결과보고서
			➏ 사례 종결						연장 및 추가 요청 시 대응 지속적 개입의 필요성 확인
수가지급 진행 [구 돌봄매니저]																[1-8]돌봄매니저 종결보고서 [참고]이용자 만족도 조사
			이용자 만족도 조사						최종 확인 후 종결보고

참고 4		돌봄SOS센터 10대서비스

○ 수가 체계의 5대 돌봄서비스

구분	일시재가	단기시설		동행지원		주거편의		식사지원
내용	- 돌봄대상자 가정방문, 당사자 수발	- 단기간 시설 입소		필수적 외출활동 지원		가정 내 시설의 간단한 수리‧보수 가정 내 대청소, 방역위생 세탁서비스		식생활 유지위한 식사배달
제공기관	- 사회서비스원 - 장기방문요양기관 등	- 단기보호시설 - 장기요양기관 등		- 사회적기업, 협동조합, 지역자활센터 - 자원봉사단체, 일자리사업단 등				- 복지관, 지역자활센터 - 사회적기업 등
운영수가	3시간 50,400원 연간 최대 60시간	1일 60,490원 연간 최대 14일		60분 14,900원 연간 최대 12회		60분 14,900원 재료비 연간 15만원 이내		1식 8,400원 연간 최대 30식

○ 비수가 체계의 5대 중장기 돌봄연계

구분	안부확인	건강지원	돌봄제도	사례관리	긴급지원
내용	일상적 안부‧야간안전, 말벗 등 정서지원	건강상담, 검사, 투약, 영양관리, 의료관리 등	노인장기요양보험제도, 노인맞춤돌봄서비스, 장애인활동지원서비스 등 돌봄제도	찾아가는동주민센터 사례관리 등	긴급복지지원, 서울시 희망온돌 위기긴급지원 등
제공 기관	- 지역자활센터 - 자원봉사단체, 복지관 등	- 보건소 - 공공·민간 의료기관 등	- 장기요양기관 - 자원봉사단체, 복지관 등	동주민센터 - 민간 사회복지기관	동주민센터

참고 5		돌봄SOS센터 병원 퇴원환자 연계서비스 의뢰서(안)

***	************	******		***	***
***	***********	******		***

*************
****		****		****
***		***
****	*********************************************************************************************			*******	******************
****	***************************************************************************************************************************************
***	*			******* ***********	********************************************

************
******	**************************************
******** *******	******************************************************************************************************************************************************************************************************************
*********** * ****	******************************************************

*****************************************************************

*************************************

*****************************************)

참고 6		돌봄SOS센터 돌봄계획서(서비스제공계획)

관리번호		진행일자		년		월		일	담당자명
이용자명		생년월일		년		월		일	연락처
주소지
1 당사자 주요 욕구 및 상황 확인	2 서비스 제공 목표 설정(욕구 해결 및 개선 사항 등)
[초기판단/현장확인 체크리스트 내용]
계획 수립 점검 사항 (유의 사항)	·1인 연간 최대 금액한도 초과 여부 확인: 2022년 기준, 1인 연간 이용금액 한도 160만원 ·서비스별 연간 이용 한도 확인: 일시재가 60시간, 단기시설 14일, 동행지원 12회, 식사지원 30식(가급적 1개월 이내) ·2인 이상 투입, 추가수당 책정 시 구체적 사유 기입(2인 이상 가능 서비스: 일시재가, 동행지원, 주거편의) ·기간, 총량, 금액은 예상치 입력(추후 결과보고 비교 목적): 할증 및 추가수가가 명확히 예측되는 경우, 포함 금액 산출 ▶서비스 제공이 가능한 제공기관을 우선 확인 후 사전 협의를 통해 돌봄계획을 수립하고, 서비스 요청 사항을 상세히 기록 ▶서비스 계획 내용에 대해 이용자 통보, 합의, 서명 절차 진행
3 서비스 구성 [해당 서비스 선택]	4 서비스 제공 방법 (필요 시 두 가지 이상 서비스 가능)
예상기간	예상총량	예상금액	세부 사항 및 유의 요청 사항 [의뢰서 연동 사항으로 상세 작성]
서비스 승인 여부	□
일시재가	□	2022-00-00			시간	원
~
2022-00-00
단기시설	□	2022-00-00			일	원
~
2022-00-00
동행지원	병원동행	□	2022-00-00			회	원
~
		시간
2022-00-00
기타	□	2022-00-00			회	원
~
		시간
2022-00-00
주거편의	수리·보수	□	2022-00-00			시간	원
~
2022-00-00
청소·방역	□	2022-00-00			시간	원
~
2022-00-00
세탁지원	□	2022-00-00			리터	원
~
2022-00-00
식사지원	제조	□	2022-00-00	제조		회	원
~
2022-00-00
배달	□	2022-00-00	배달		회
~
2022-00-00
제조+배달	□	2022-00-00
제조+배달		회
~
2022-00-00
			예상금액 합계	원

담당자 :		(인 또는 서명)

확인일 :		년		월		일

상기 서비스 제공 계획에 대해 돌봄매니저가 충분히 설명하였고 당사자가 이 내용을 이해하고 동의하였음

참고 6-1		돌봄SOS센터 초기판단 체크리스트

관리번호

이용자명

생년월일

년

월

일

연락처

주소지

접수경로

제3자의뢰(의뢰인/의뢰기관)

□

본인

□

가족

□

돌봄매니저발굴

□

제3자

의뢰

□

이웃

□

동주민센터

□

동주민센터 외
공무원 및 공공기관

□

보건소 및 의료기관

□

민간기관 등

진행일자

년

월

일

담당자명

인구학적 특성 (중복 체크 가능 ①+③, ②+③)

질환 및 의료 관련 특성 (중복 체크 가능)

이용자특성

③장애인(등록)

○

심한장애

○

심하지 않은 장애

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

(

□

지체

□

뇌병변

□

시각

□

청각

①어르신

(65세 이상)

② 중․장년

(50~64세)

①②③

비해당자

만성

질환자

부상

환자

퇴원

환자

감염

환자

치매

환자

정신

질환자

기타

질환자

□

언어

□

지적/자폐

□

(기타)

사회보장

관련현황

□	①해당없음		□		②기초의료급여					□		③기초생계급여	□	④기초주거급여
□	⑤기초교육급여		□			⑥차상위본인부담경감				□		⑦차상위장애	□	⑧차상위계층확인서발급
□	⑨차상위자활		□		⑩서울형기초보장					□		⑪긴급지원(국가형)	□	⑫긴급지원(서울형)
□	⑬중위소득85%이하						□	⑭중위소득85%초과~100%이하					□	⑮기초연금
□	⑯장애인연금	□		⑰한부모가족					□		⑱희망온돌		□	⑲기타저소득

지원특성

○

지원대상:
②~⑬

○

긴급지원대상:⑭

○

자부담대상

○

소득확인중

돌봄서비스

이용현황

□

노인장기요양보험급여

□

노인맞춤돌봄

□

장애인활동지원

□

기타(상기 서비스 외, 공공제공 돌봄서비스 :

)

이용자욕구

당사자 또는 의뢰인이 표현하는 욕구

□

재가돌봄

□

시설입소

□

이동지원

□

주거환경

□

식사지원

□

건강지원

□

안부정서

□

기타

시급성정도

당장 지원이 필요한

위급한 상황인 경우

돌봄SOS센터를 통해 해결 가능한 욕구가 확인되어,

세부 돌봄계획 수립을 위한 현장확인이 필요한 경우

정보 제공 및 연계를 통해

해결 가능한 상황인 경우

당일부터 일주일 이내

서비스가 필요한  경우

일주일에서 한 달 이내

서비스가 필요한 경우

○

응급상황★

○

시급성(상)●●●

○

시급성(중)●●○

○

시급성(하)●○○

119/112/보호기관

현장확인 긴급 출동

현장확인 일정 협의

중장기 돌봄연계

타 제도‧서비스 연계 등

(종결보고 작성)

□

상담 접수건

(종결보고 없이 자동 센터종결)

□

□

연계여부 확인

(72시간 이내)

(7일 이내)

종합의견

필요 시 작성

참고 6-2		돌봄SOS센터 현장확인 체크리스트

관리번호

이용자명

생년월일

년

월

일

연락처

주소지

진행일자

년

월

일

담당자명

가족사항

○

1인가구

○

동거 가족 있음

(가구원수 :

본인포함

명)

당사자

상황

확인

이용자

적격성

판단

및

서비스

제공여건

점검

구분

판단

이용자 상황 주요 확인 내용(체크리스트 각 항목별 상황 확인 필수)

세부 내용

[1]이용자

기능상태

[필수]

적격함

□

현재 이용자 신체기능이 도움을 받아야만 하는 의존적인 상황이다.

구 분		독립수행	도움필요
*위생 관리	배변관리
	체위변경
	신체청결
	몸단장,환복
	목욕
*신체 활동 지원	식사지원
	실내이동
	외출동행
	정서지원
	행정업무대행
*가사 지원	청소
	세탁
	식사조리
	장보기

[2]수발자

지원체계

[필수]

적격함

□

현재 이용자에게 돌봄을 제공할 수 있는 가족 또는 지인이 없거나,

동거하거나 근거리에 있더라도 돌봄을 제공할 수 없는 상황이다.

[3]서비스

이용현황

[필수]

적격함

□

현재 공적 돌봄서비스를 이용하지 않고 있거나 대기가 필요하다.

현재 공적 돌봄서비스가 부족하거나, 이용할 수 없는 상황이다.

[4]이용자

주거여건

일시재가,

주거편의

필수작성

유의

사항

전반

요구되는 서비스와 관련하여 현재 주거 여건에 대한 점검 사항

구 분		상태양호	상태불량	시설없음
가정 환경	주방(냉장고)
	주방(가스레인지 및 전기레인지)
	주방(전자레인지)
	청소기
	세탁기
	화장실(좌변기 및 세면대)
	목욕실(샤워시설 또는 욕조)
	온수 및 난방
	실내 조명
	환기 및 위생

일시성 확인

[필수]

확인□

최근 3개월 이내 돌봄이 필요한 변화사항 발생여부 확인

이용자의 변화(건강악화, 부상, 사고 등)

보호자의 변화(건강악화, 부상, 사고 등)

이용 가능한 타 서비스의 부재

그밖에 일시적으로 돌봄이 요청되는 상황 등

종합의견

끝.