문서번호	건강증진과-4703
결재일자	2022. 3. 18.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

			시 민
주무관	어르신건강증진팀장	건강증진과장	시민건강국장
김혜경	김정옥	함형희	03/18 박유미

2022년 서울시 방문건강관리사업 계획

2022. 3.

시민건강국

(건강증진과)

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정책홍보	◆ 국내외 정책(사업)홍보방안을 검토하였습니까? - (홍보) 국내보도자료, 기자설명회, 현장설명회 - (정책영문화) 영문제목·요약, 해외언론보도, 외국어 홈페이지 게시 등 - (성평등) 성별고정관념·성차별적 내용 포함 여부 검토	■	□
기타사항	◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까?	■	□
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목 차

Ⅰ	추진배경 및 현황	1
Ⅱ	2021년 사업 평가
	추진 실적 문제점 및 개선방안	5 8
Ⅲ	2022년 사업 계획
	1. 비전 및 목표 2. 성과 지표 3. 세부 내용 1) 마을중심 어르신 건강관리서비스 제공 2) 지역사회 자원 연계 및 협력체계 강화 3) 방문건강관리사업 추진인력 관리 및 역량강화 4) 서울형 방문건강관리사업 발전방안 수립	10 11 12 16 20 22
Ⅳ	추진 일정 및 소요 예산	24
Ⅴ	사업 평가 및 모니터링	25

2022년 서울시 방문건강관리사업 계획

어르신 및 건강취약계층을 대상으로 지역사회 중심 방문건강관리서비스 제공을 통하여 건강형평성 제고 및 건강수명 연장에 기여하고자 함

Ⅰ. 추진배경 및 현황

Ⅰ		추진근거 및 경과

□ 추진근거

○ 국민건강증진법 제3조(책임) 및 제19조(건강증진사업등)

○ 지역보건법 제11조(보건소의 기능 및 업무), 제16조의 2(방문건강관리 전담공무원)

○ 보건의료기본법 제33조(노인의 건강 증진)

○ 공공보건의료에 관한 법률 제7조(공공보건의료기관의 의무)

○ 서울특별시 노인건강증진 및 지원에 관한 조례

○ 서울특별시 찾아가는 동주민센터 운영 및 지원에 관한 조례

○ 서울특별시 고령친화도시 구현을 위한 노인복지 기본조례

□ 추진경과

○ 보건소 방문보건사업 표준화, 방문보건사업 전면 실시	: ‘01.
○ 보건소 맞춤형 방문건강관리사업 실시	: ‘07. 4월
○ 지역사회 통합건강증진사업으로 방문보건사업 운영	: ‘13. 1월
○ 서울시 찾아가는 동주민센터 사업 실시	: ’15. 7월
- 단계별 찾동 방문건강관리사업 시행 (‘15.7.~ ’18.5./ 25개구 408개동)
- 찾동 방문간호사 정규직 인력확충 및 운영계획 수립(시장방침 제227호, ‘18.12.5.)
○ 서울시 방문건강관리 통합 운영 추진(통합+찾동)	: ’18.~

Ⅱ		현황 분석

□ 서울시 노인인구 현황

○ 65세 이상 노인인구 현황

(단위 : 명)

구분	노인인구
	소계	남	여
전국	8,851,033	3,860,508	4,990,525
서울	1,605,416	711,522	893,894

(자료: 통계청, 2021. 주민등록인구현황)

○ 서울시 취약계층 인구 현황

- 사회·경제적 취약계층인구도 매년 지속적으로 증가 추세

구 분	2018	2019	2020
기초생활보장수급 가구	197,278	221,695	260,795
65세 이상 독거노인(명)	332,512	343,567	366,134

(자료: 서울열린데이터광장, 국민기초생활보장가구수·독거노인 현황(2018~2020))

□ 서울시 고령인구 비율

○ 고령인구 비율은 ’21년 16.2%에서 ’22년 17.1%로 지속적으로 증가추세이며 ‘25년 19.9%, ’45년 35.3% 크게 증가할 것으로 예상됨

통계청, 장래가구추계(2017~2047)

- 65세 이상 노인 인구 비율 -

(단위 : %)

구분	2020	2021	2022	2025	2035	2045
전국(%)	15.7	16.5	17.3	20.3	29.5	37.0
서울(%)	15.4	16.2	17.1	19.9	28.4	35.3

○ 특히, 80세 이상 초고령 인구 비율은 급격한 증가세 예상

□ 고령사회 진입에 따른 사회·경제적 영향

○ 노년부양비, 노령화지수는 지속적인 상승 추세로, 사회‧경제적 부담 가중되어 노인 건강관리 필요

서울 열린데이터광장, 노년부양비, 노령화지수

- 노년부양비(%) : 19.8(‘19년) → 21.4(‘20년) → 22.4(’21년)

- 노령화지수(명) : 141.2(‘19년) → 154.9(‘20년) → 166.0(’21년)

※ 노년부양비= 고령인구(65세 이상)대 생산가능인구(15~64세) 비

※ 노령화지수= 유소년인구 1백명당 고령인구 수

○ 복합이환 상태의 노인이 증가하면서 건강보험 노인의료비도 증가

○ 65세 이상 노인 진료비는 ’20년 37조 6,135억원, 1인당 연 평균 진료비는 4,870천원으로 증가 추세임

국민건강보험공단, 2020년 건강보험통계연보

구 분	2016	2017	2018	2019	2020
65세 이상 인구(천명)	6,445	6,806	7,092	7,463	7,904
65세 이상 진료비(억원)	252,692	283,247	318,235	357,925	376,135
노인 1인당 연 평균 진료비(천원)	3,993	4,255	4,568	4,910	4,870

□ 인구 고령화에 따른 만성질환 및 정신건강

○ 65세 노인의 84%가 1개 이상의 만성질환 보유하고 있고 2개 이상인 복합이환자는 54.9%였으며 평균 만성질병 수는 1.9개로 나타남

보건복지부, 2020년 노인실태조사

○ 전체 노인의 13.5% 우울증상이 있고 기능제한이 있는 노인의 우울증상은 기능제한이 없는 노인의 4배 이상으로 높음

○ 서울시 65세 이상 자살률(10만명당) ’20년 36.1명으로 전 연령평균 22.7명보다 1.6배 높음

통계청, 국가통계포털 사망원인(2020)

- 자살 생각 이유 : 외로움(29.9%), 경제적어려움(25.6%), 건강문제(23.9%)

○ 서울시 치매 유병률 현황

중앙치매센터, 65세이상 추정치매환자수

- 65세 이상 치매유병률 ’19년 9.2% → ’20년 9.4% → ’21년 9.5%

□  노인가구의 허약집단 비율

○ 노인가구 허약집단 여부 조사 결과 허약집단은 43.0%로 조사되어 ‘18년보다 8.4% 증가

,8) 2020년 서울시 실태조사(2년마다 실시), 서울복지재단

○ 건강 유지시에는 67.6%, 거동 불편시에도 49.0%는 재가서비스를 받으며 지역사회에서 계속 거주하기를 희망

○ 노인가구에서는 건강·의료서비스에 대한 요구도가 가장 높고 일상 생활 지원, 재정적 지원 순

□ 건강 취약계층의 건강 격차 증가

○ 기초생활수급자와 독거노인 인구는 지속적으로 증가 추세이며 저소득, 저학력일수록 만성질환 유병률, 우울증상 비율이 높은 경향

- 경제적으로 취약한 노년층은 노후한 임대아파트 밀집 지역에 다수 거주

○ 독거노인의 경우 만성질환 유병률과 우울증상이 일반 노인보다 높고 삶의 만족도는 더 낮음

○ ’20년 서울시 1인가구 중 노년층의 비율은 25.5%이나 ‘47년에는 서울시1인가구 구성은 60세 이상 1인가구가 46.4%로 급증

- ’30년까지는 청년층 1인가구가 가장 많고 이후 60대 이상이 다수를 차지

		< 시 사 점 >
․사회·경제적 취약계층은 지속적인 증가 추세로 건강취약계층의 건강격차 해소를 위한 요구도 증가 ․코로나19 사태 이후 사회적 거리두기 강화 등으로 1인가구(독거어르신), 취약계층의 고립감 심화 ․만성질환 증가, 고령사회, 1인노인가구 급증 등 사회적 변화에 선제적 대응을 위해 지역사회기반 포괄적이고 지속 가능한 예방적 건강관리 안전망 강화 필요

Ⅱ. 2021년 사업 평가

1		추진 실적

□ 동(洞)단위 어르신 등 사전예방적 건강관리 서비스 제공

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(단위 : 건, 명, %)

구 분	목표	실적	달성률
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자료 : 지역보건의료정보시스템(PHIS) 및 방문인력 월보(‘21.12.31. 기준)

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구 분	******			***			***
	***	****	***	***	****	***	***	****	***
2020년	*********	*******	****	*******	******	****	******	*****	***
2021년	*********	*******	****	*******	******	****	******	*****	***

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○ 계절별 취약계층 건강관리 : ********

- 폭염 및 한파 대비 독거노인, 쪽방거주민, 거동불편자 및 만성질환자 등 취약계층 안부 및 건강상태 확인, 상담 및 교육

- 폭염 및 한파상황 정보 제공 및 대피시설 안내 등

- 여름철 폭염대비 집중관리(‘21. 5.~’21. 9.) : ********

- 겨울철 한파대비 집중관리(‘21.11.~’21.12.) : *******

□ 코로나19 상황에서도 지속가능한 ICT 스마트 건강관리 추진

○ 비대면 건강관리서비스 제공 위한 AI·IoT 환경기반 구축

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○ ICT(건강기기) 활용한 어르신 건강관리서비스 제공

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-  ‘오늘건강’ 앱을 활용 대상자별 과제 및 건강관리군별 맞춤형 서비스 제공

□ 주민력 강화를 위한 주민참여 건강프로그램 운영

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□ 적정인력 확충을 통한 동 단위 지역주민 건강관리 강화

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□ 찾동 및 통합 방문건강관리 운영 일원화로 지역담당제 정착

○ 찾동․통합 방문건강관리 운영 일원화 지속 추진

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※ 지역담당제: 동단위보편+취약계층 통합관리, 분담제:대상자별 분리 관리

□ 방문 전문인력 역량 강화 및 지원

○ 외부 전문기관(고려대학교 산학협력단) 위탁 통한 전문교육

- 방문인력 집합 교육 운영 : 8회 299명

○ 집합교육 대체 교육과정 개발을 위한 지원단 실무회의 : 3회

- 개인별 상시 접근이 가능한 공통 기본교육 과정 개발 방안 논의

○ 상시 교육체계 구축을 위한 e-러닝 콘텐츠 개발 : 2개 과정 24편

○ 방문인력 감염 예방 등 안전관리 방안 마련 및 방역물품 지원

- ‘방문간호사를 위한 감염 안전 가이드’ 신규 제작 및 배포

□ 보건․의료․복지 지역자원 연계 및 협력 건강거버넌스

○ 서울시민 건강돌봄체계 마련을 위한 TF 운영

- 서울시 방문건강관리사업 발전방안 마련을 위한 자문회의 : 2회

- 사업의 목적 및 방향성 재정립 필요성, 방문인력의 역할 등 논의

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※ 보건·복지 등 연계(치매지원센터 등) : ********

□ 통합건강증진사업지원단(방문건강관리팀) 운영을 통한 질 관리

○ 방문건강관리사업의 새로운 방향 모색, 매뉴얼, 모니터링 등 정책지원

- 코로나19 확산으로 자치구별 현장 모니터링 미실시

○ 방문건강관리사업 지원단 운영회의 : 8회

- 매뉴얼 개정, 교육자료 개발, 자치구 모니터링 등 관련 논의

○ 방문건강관리 전문인력 역량강화 교육프로그램 계획 및 운영

- 방문간호사용 교육자료 제작 : 인포그래픽, 사례관리 동영상 2편

○ 감염안전 가이드 교육 효과평가 등 정책연구 수행

- 코로나 19상황에서의 지역사회 방문업무 수행경험 공유 및 수행전략 관련

2		문제점 및 개선방안

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	개선 방안
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	개선 방안
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	개선 방안
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Ⅲ. 2022년 추진계획

1		비전 및 목표

비전				지역사회에서 건강하게 오래살기
목표				□ 건강형평성 제고 및 자가건강관리 능력 향상 □ 건강수명 연장과 장기요양 진입 억제로 삶의 질 향상
과제				마을중심 어르신 건강관리서비스 제공					지역사회 자원 연계 협력체계 활성화											방문사업 적정인력 확충 및 역량강화								서울형 방문건강관리사업 발전방안 수립
추진 전략				□보편 방문 지양 ➡ 지역담당 통한 촘촘한 건강안전망 실현 □취약계층 집중 건강 관리 강화 □비대면 건강관리 서비스 확대 □주민참여 프로그램 운영 활성화					□보건․복지 등 지역 자원 연계 □내․외부 유관기관 실무회의 운영											□방문건강관리 적정인력 확충 □방문인력 전문역량 강화								□방문인력효율적 운영 방안마련 □방문건강관리사업 개선계획 수립
추진체계			서울시					보건소													동주민센터								통합방문 지원단
			□사업기획․총괄 □역량 강화 교육 □모니터링, 평가 □예산지원 등					□추진계획 수립․시행 □예산집행 □인력배치, 관리 등													□방문건강관리 수행 □소모임 운영 □업무보고, 사례관리회의 등								□정책자문․지원 □다양한 프로그램, 매뉴얼 등 개발 □인력 교육 등

2		성과 지표

□ 중장기 지표

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* 국가단위 지표 생산 /  ** 통계청, 지역사회 건강조사

□ 세부 지표

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3		세부 내용

1) 동(洞) 단위 마을중심 어르신 건강관리서비스 제공

□ 추진개요

○ 대    상: 65세 이상 어르신 및 건강취약계층 등 ********

○ 방    법: 2인1조 동행방문, 필요시 전화 및 내소 상담

○ 추진인력: **********

(’‘21.12월말 기준)

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○ 주요내용

- 동별 지역진단 및 사업계획 수립

- 65세, 70세 보편가정방문 건강관리 개선을 통한 지역담당제 운영

- 65세 이상 건강고위험 어르신 가정방문

- 건강행태개선을 위한 AI·IoT기반 비대면 건강관리 서비스 운영

- 주민참여형 건강소모임 및 맞춤형 건강프로그램 운영

□ 추진계획

➊ 보편 가정방문 개선

현 행		개 선
65세, 70세 도래자 전수 가정방문		￭ 65세 도래자: 내소, 전화상담 중심(필요 시 방문) ￭ 70세 도래자: 가정방문 중심(필요 시 내소)
		￭ 지역담당 마을 방문간호사로 역할 강화 - ‘우리 동 건강관리 기획’을 통한 건강문제 및 대상자 발굴

○ 동별 지역진단 및 사업계획 수립 · 평가

○ 65세 이상 어르신 대상 보편적 방문 건강스크리닝 통해 고위험군 및 취약계층 발굴

- 기초 건강조사표, 65세 이상 건강면접조사표, 건강행태 및 주관적 건강, 식생활, 만성질병 이환조사, 우울-자살관련 검사, 치매선별검사, 알코올 의존도 검사, 결핵 및 호흡기 질환 검사 등

○ 발굴된 대상자에 대한 종합적 안내, 집중사례관리 및 서비스 연계 등 건강코디네이터 역할 수행

- 이용자 중심의 맞춤형 방문건강관리 서비스 제공

- 통합적 건강관리서비스 제공 여부 지속적 모니터링 및 평가

➋ 대상자별 맞춤형 건강관리서비스 제공

현 행		개 선
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○ (대  상) 65세이상 어르신, 건강취약계층*

※ 독거 어르신 등 1인가구, 기초생활보장수급자 및 차상위계층 등 빈곤위기 가구, 기타 폐지수집 어르신 등

○ (방  법) 건강문제 스크리닝 후 군분류에 따른 방문건강관리

구분		집중관리군	정기관리군	자기역량 지원군
대상자 특성		건강위험요인, 건강문제가 있고 증상 조절이 안되는 경우	건강위험요인, 건강문제가 있으나 위험 범위에서 조절 되는 경우	건강위험요인, 건강문제가 있으나 정상 범위로 조절 되는 경우
방문횟수	보편	8회 / 3개월 이내	1회 / 3개월	1회 / 6개월
	중점	8회 / 3개월 이내	1회 / 2개월

○ (서비스 제공 흐름도)

대상자 발굴		•생활복지통합정보시스템 및 동주민센터의 주민등록망, 행복e음, 통반장을 통해 명단 및 연락처 확보 •국민건강보험공단과 협의를 통해 일반 검진자 및 생애전환기 검진자 중 검진 사후관리 동의자 검진결과 정보 연계 등
□
대상자 등록 및 건강평가 (군분류)		•대상자 등록: 65세 이상 어르신, 건강취약계층 대상자 중 방문건강관리사업 등록 및 관리에 동의한 경우 •건강평가: 기초조사표와 건강 상담 등으로 대상자의 건강위험요인 및 건강문제 파악 •군분류: 건강위험도에 따라 집중관리군, 정기관리군, 자기역량지원군으로 군 분류
□
건강관리서비스 제공		•집중관리군 : 3개월 이내 8회 집중관리 •정기관리군 : 3개월 마다 1회 이상 직접 방문 건강관리서비스 제공 및 보건소 내·외 기관 연계 (건강취약계층의 경우 2개월마다 1회) •자기역량지원군 : 6개월마다 1회 이상 직접 방문 (건강취약계층의 경우 2개월마다 1회)
□
건강 재평가		•군별 건강관리서비스 제공 후 재평가 등을 통해 추후관리 시행 •자기역량군도 필요시 매년 재평가 •집중관리군 증상조절여부에 따라 정기관리 또는 자기역량지원군으로 분류 •재평가 후 건강위험요인 및 건강문제 없거나, 미방문 기간 총 2년 초과하는 경우 퇴록

➋-1 독거어르신(1인 가구) 건강관리 강화

○ (목 표) ******************************************************

○ (방 법) ****************

○ (내 용)

- 우울, 만성질환, 치매 등 건강문제 조기발견 및 고위험군 발굴관리

- 소그룹 건강모임 참여 유도 및 정보 제공, 보건․복지 자원 연계

- 1인 가구 건강문제 케어 코디네이터 역할

➋-2 폐지수집 어르신 건강관리 강화: *********

○ (목 표) **********************************

○ (방 법) ****************

○ (내 용)

- 건강스크리닝 후 건강문제별 맞춤형 방문건강관리서비스 제공

- 지역 내 전문자원 연계한 건강서비스 제고 및 건강프로그램 운영

- 동주민센터 사례회의를 거쳐 포괄적 관리

➋-3 위기 상황별 맞춤형 건강관리

○ (기 간) 5~9월(폭염대비), 11~3월(한파대비)

○ (대 상) 거동불편자, 만성질환자 등

○ (방 법) 가정방문 및 전화상담 모니터링, 집중보호활동

○ (내 용)

- 건강 고위험군 사전 파악

- 폭염․한파 발령상황 전파 및 행동요령, 자가건강관리 교육

- 안전확인 및 현장밀착형 건강관리(직접방문, 방문진료)

- 쉼터, 대피시설 안내 및 지역사회 자원연계 서비스

➋-4 기타 대상자별 건강관리

장애인 재활관리		- (대상) 기초 재활서비스가 필요한 재가 장애인 - (내용) 기능증진을 위한 일상생활수행능력, 관절구축 예방 신체활동 교육 기본 건강관리(위생, 영양, 치부관리, 구강 위생관리 등) 장애심화 위험요인을 가진 만성질환자를 위한 자가 건강관리 교육 2차 장애예방을 위한 낙상 및 안전관리 교육 대상자 가족의 참여 및 지지를 위한 가족대상 교육
다문화가족 및 북한이탈주민 건강관리		- (대상) 다문화가족, 북한이탈주민 - (내용) 다문화가족 지지체계 확인 및 가족 내 의사소통 장애요인 파악 다문화가족의 문제해결 능력 강화를 위한 중재와 상담 북한이탈주민 중 결핵, B형간염 등 감염성 질환 및 정신건강문제를 가진 건강위험군 발굴 및 등록 대상자 가족에 대한 건강교육 및 정서적 지지
재가암 관리		- (대상) 재가암 대상자 - (내용) 암으로 인한 증상 및 통증 조절 관리, 건강상담, 의료 정보 제공, 영양식이 및 비타민제제 등 제공, 호스피스 연계 서비스

➌ AI·IoT 기반 비대면 건강관리서비스 확대

현 행		확 대
7개 구 (노원,마포,송파,중구,성동,동대문,양천)		9개 구(기존+종로, 강서 추가)

○ 대    상 : 허약 및 만성질환 어르신 *******************

○ 추진방법 : ICT(건강기기) 활용 모니터링 및 건강상담

○ 주요내용

- ‘오늘건강’앱을 통한 건강미션* 제공 및 건강 컨설팅으로 자가건강관리 능력 향상

※ 약먹기, 매일 걷기, 매일 외출하기, 혈압·혈당 측정하기, 매일 세끼 챙겨먹기, 물 충분히 마시기

- 건강관리군별 서비스 주기 및 내용 제공

○ 수행체계

대상자 등록	⇛	사전건강 스크리닝	⇛	비대면 건강관리 서비스	⇛	대상자 평가
동의서작성 사업소개 등		건강관리장비 및 ‘오늘건강’ 앱 사용법 교육 (0개월, 1차대면)		건강정보제공 및 미션 실천 모니터링 (0~6개월)		만족도 및 개선사항 조사 (6개월 이후, 2차대면)

➍ 주민참여형 건강 프로그램 운영

현 행		개 선
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➍-1 주민참여형 대면·비대면 건강소모임 운영

○ 추진방법

주민참여 건강의제 발굴 (설문조사 등)	⇛	주민 조직화 (건강리더 발굴 및 양성)	⇛	건강소모임 운영 계획 (방문간호사 +주민)	⇛	주민주도 건강소모임 운영

○ 주요내용

- 주민참여 건강의제 발굴·선정 및 건강소모임 구성

- 건강요구도를 반영한 프로그램 운영 지원

- 코로나19 대응 소규모 모임과 비대면 모임으로 전환 운영

➍-2 허약노인 및 질환별 건강프로그램 운영

프로그램명	허약노인	만성질환	골관절염	요실금관리	인지기능개선
운영기간	8주/1회	3~4주/1회	8주/1회	8주/1회	8주/1회
대 상	기초측정표 점수 4~12점 고위험 허약노인	고혈압(4주), 당뇨병(3주), 이상지질혈증(4주)	65세 이상 어르신	65세 이상 어르신	경도인지 장애자
내 용	허약노인 운동, 식이관리, 질환 및 약물관리 등	질환별 기본관리, 영양/운동/약물/합병증 관리 등	관절염 개요, 치료약물, 통증 관리, 운동, 골다공증 예방 등	요실증 정의, 원인, 증상 및 치료, 운동, 영양 등	뇌신경 체조, 그림 맞추기, 낱말 퍼즐 등

➍-3 어르신 건강프로그램 교육용 소책자 개정 및 추가 개발·배부

○ (시기)  ‘22.12월까지 개정 및 개발, ’23.1월까지 25개 자치구 배부

○ (방법) 서울시–방문사업지원단–자치구 실무자 간 회의 개최로 의견 수렴

○ (내용)

- 기존 교육용 소책자*의 내용, 통계자료 등 최신 정보로 개정

※ 2018.8월 소책자 5종(만성질환관리, 허약노인, 골관절염, 인지기능, 요실금) 개발·배부

- 자치구 의견 수렴을 통해 현장 적용가능한 자료 추가 개발

2) 지역사회 자원연계 및 협력체계 활성화

❶ 보건 ․ 복지 지역사회 자원 연계

○ 건강돌봄서비스 사업 연계

- (대 상) 비순응 만성질환 및 심각한 건강문제로 단기 집중관리 필요한 경우

- (방 법) 건강돌봄팀(의사, 영양사 등 전문인력) 의뢰

방문건강관리 서비스	의뢰	건강돌봄 서비스
• 질환 조절이 안되는 만성질환자 발굴․의뢰 • 지속적 추후관리	⇌	• 전문인력에 의한 집중관리 • 재평가
	지역사회 복귀

○ 돌봄SOS센터 연계

- (대 상) 돌봄이 필요한 지역주민 전체

- (방 법) 돌봄SOS센터(건강돌봄 매니저) 의뢰 및 돌봄욕구 해소

‣ 8대 서비스(일시재가, 단기시설, 이동지원, 주거편의, 식사지원, 건강지원, 안부확인, 정보상담) 제공

※ 돌봄SOS 업무연계 체계

신청 접수	➡		현장 방문				➡		돌봄계획 수립	➡		서비스 제공		➡		모니터링	➡		사례 종결
이용자 확인 시급성 판단			욕구･상황 상세 파악 시급 사례 긴급 출동						맞춤형 서비스 제공기관 의뢰			[제공기관] 업무 수행				돌봄매니저 현황 파악			결과보고 확인 이용금액 정산
▲																			▼
의뢰						연계 : 찾동, 보건소 등													이용자 만족도 조사

○ 보건(지)소 사업, 건강증진 프로그램 정보제공 및 연계

- 보건소 사업에 대해 안내하고 주민요구 반영한 맞춤형 연계 실시

○ 지역 치매안심센터 연계

- 방문대상자 중 60세이상 및 필요시 치매 선별검진(CIST 또는 Mini-Cog) 시행

방문간호사		치매지원센터
검 진	□	진 단		□		상태별 관리
						정상군		정기선별검진 치매 정보제공 치매예방프로그램
선별검진 (CIST)		정밀검진 1차 (신경심리평가)
	➞
						치매고위험군		정밀재검진 치매예방교육 인지재활프로그램
		↓		➞
		정밀검진 2차 (치매임상평가)
						치매군		인지건강프로그램 저소득층 치료비지원 조호물품지원 장기요양서비스 연계 방문간호 및 사례관리

○ 찾동 정신건강전문요원 및 정신보건센터 연계

- 주요 정신질환으로 문제 증상이나 행동이 심각한 경우

- 기타 정신과적인 평가가 필요한 경우, 음주와 관련된 평가가 필요한 경우

※ 서비스 미동의자 관리:  “미동의 관리팀” 연계

－ 자치구 및 광역센터 합동 현장 개입으로 치료체계 유입

－ 구성인력 : 2개팀 12명(정신과전문의, 정신건강전문요원, 동료지원가 등)

➋ 협력체계 강화를 위한 내‧외부 유관기관 실무회의 추진

○ (구  성) 시·자치구 유관기관 실무자

- (서울시) 보건의료정책과, 지역돌봄복지과, 건강증진과(치매관리팀)

(자치구) 보건소, 구청 및 동주민센터 복지 담당부서 등

○ (운  영) 분기별 정례회 개최 (필요 시 수시회의)

○ (내  용)

- 유사 사업 간의 사업추진 사항 및 연계실적 공유

사업 연계 관련 애로사항 논의

유기적인 협력체계 구축을 위한 방안 모색 등

3) 방문건강관리 적정인력 확충 및 전문역량강화

	그 간 추진경과
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□ 추진계획

➊ 방문건강관리 적정 인력 확충

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➋ 방문인력 전문 역량 강화

현 행		개 선
대면․비대면 집합으로 기본․심화교육 프로그램 운영		상시 개별학습이 가능한 온라인 교육 신규 개설 (인재개발원 교육콘텐츠 제작․개설)

○ 사업추진인력 역량강화를 위한 교육프로그램 운영 ※ 세부계획 별도 수립

- (대  상) 찾·동 및 통합 방문간호사, 사업담당자 등 약 900여명

- (방  법) 대면 교육, 온라인 교육

- (운  영)「서울시 통합건강증진사업지원단 - 방문건강관리팀」운영

- (내  용)

· 신규 방문간호사 : 방문건강사업의 이해, 사례관리 등

· 재직 방문간호사 : 사업 기획 및 노인 집중관리 등

· 사업 담당자 : 방문간호인력 노무관리, 회계관리 등

○ 역량강화를 위한 온라인 상시 교육체계 구축

- (방  법) 인재개발원 e-러닝 과정 개설 ⇒ 이수 후 심화교육 참여

- (내  용) 방문건강관리사업 이해 2개 과정(총 22차시 11시간)

· 노인건강관리 : 인지기능, 허약․만성질환 관리 및 평가 등

· 방문간호사 실무 : 주민참여 프로그램, 감염 안전, 결핵 관리 등

☞ 수요조사 및 교육과정 운영평가 통해 맞춤형 교육과정 추가 개설

4) 서울형 방문건강관리 사업 발전방안 수립

□ 필요성

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□ 추진방법

➊ 통합건강증진사업 방문건강관리 지원단 운영

○ (구성) 市 건강증진과, 방문건강관리 지원단

○ (운영) 월 1회 정기회의

○ (내용) 중점 과제 선정 및 방문인력 FGI, 현장 모니터링 등으로 개선방안 도출

내·외부 전문가 구성 및 운영

	서울시 방문건강관리사업 지원단 운영 개요
□ 운영방법 : 민간위탁 (건국대 산학협력단, ’22. 1월 ～ ’23. 12월) - 서울시 통합건강증진사업지원단 내 방문건강관리팀 운영 □ 운영인력 : 5명 (공동연구교수 3, 팀장 1, 연구원 1) □ 주요기능 : 서울시 방문건강관리사업 정책연구 및 기술지원, 방문인력 교육 훈련

※ 내·외부 전문가 구성 및 운영

○ (구  성)

- (내부)건강증진과, 보건의료정책과, 공공보건의료재단, 통건단(방문사업지원단) 등

- (외부)보건․복지 분야 등 전문가 10여명

○ (운  영) 서울시 주관 / 분기별 정례회 개최 (필요시 수시회의)

○ (내  용)

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○ ********************************

○ ************************************

➋ ****************

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○ *************************

○ ********************************

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□ 추진절차

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Ⅳ. 추진 일정 및 소요예산

1		추진 일정

○ 서울시 통합건강증진사업지원단 방문건강관리팀 운영	: 연중
○ 2022년도 방문건강관리 사업 계획 수립	: 3월
○ 2022년도 방문건강관리 업무 매뉴얼 배포	: 3월
○ 2022년 서울시 방문건강관리 사업 설명회	: 3월
○ 폭염․한파 대비 취약계층 특별건강관리	: 5~9월, 11~3월
○ 서울시 방문간호 인력 역량강화 전문교육	: 4~11월
○ 자치구 방문건강관리사업 모니터링	: 6월, 11월
○ 방문건강관리사업 성과공유대회	: 12월

2		소요 예산

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(단위 : 백만원)

세부사업명	통계목	예산액	산출내역	재원구분
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	*****	******	**********
	**** *****	******	***
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○ 예산과목 : 시민건강국 건강증진과, 시민건강수준 향상, 취약계층에 대한

보건의료 지원, 찾동 방문건강관리/통합 방문건강관리

Ⅴ. 사업평가 및 모니터링

1		사업 평가

□ 평가기간: 2022. 1. ~ 12.

□ 평가방법: 자체 평가 및 외부 전문기관(방문사업 지원단)

□ 평가내용

○ 방문보건사업 성과측정과 관련된 각종 지표를 양적·질적 평가

○ 사업계획서, 사업실적보고서에 의거 평가

○ 방문건강관리사업 교육 과정, 결과 및 효과성 평가

○ 방문간호인력 역량기반 직무교육과정 개발을 위한 기초연구 등

□  평가일정

구 분	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
추진실적보고
자료 분석
현장 모니터링
결과 보고서 작성

2		사업 모니터링

□ 추진일정: 연 2회(상·하반기)  ※ 코로나19 상황에 따라 변경 가능

□ 대    상: 25개 자치구

□ 방    법: 모니터링 점검표에 의한 자치구 현장 방문

○ 방문사업 지원단 합동 모니터링

○ 자체 시- 구 모니터링

□ 내    용: 자치구별 인력 배치 및 운영 현황, 특화사업 및 우수사례, 애로사항 의견수렴 등