문서번호	진료부-1739
결재일자	2022. 3. 8.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

						시 민
주무관		진료기획팀장		진료부장
정용택		용인석		03/08 송우현
협 조
	소아청소년과장				권차희
	사무관				정다와
	사무관				박신영
	주무관				김태윤
	주무관				김은하

2022년도 환자안전 및 진료영역 지표관리 계획

2022.3.8(화)

	서울특별시
	어린이병원(진료부)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
정책의제 형성	◆ 정책현안에 대해 현황과 실태를 검토하였습니까? - 현황자료(통계자료 등) 및 실태조사서 검토 타지자체 유사정책 및 국내외 사례 분석 등	□	■
	◆ 시민 및 관련전문가 의견을 반영하였습니까? - (시민참여) 청책토론회, 시민공모, 설문조사 등 - (전문가 자문) 자문위원회, TF운영, 타당성 검토조사, 젠더 자문관 등	□	■
정책수립	◆ 정책화를 위한 제반 법규(근거법령 및 규칙, 지침 등)는 검토하였습니까? - (선거법) 공직선거법 등 각종 법률 저촉여부 - (성별분리통계) 성별분리통계 생산·제시·분석 등	□	■
	◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석 하였습니까? - (갈등) 이해관계 당사자 간 갈등 및 대책 마련 - (사회적 약자) 사회적 약자에 대한 배려 등 - (일자리) 일자리 창출, 직·간접 채용, 전문인력 양성, 창업지원 - (안전) 시민 안전 위험요인 및 대책, 안전 관리 등 - (온실가스 감축) 건물 및 수송 분야 에너지사용 절감방법, 폐기물 발생 억제 대책 등	□	■
정책집행	◆ 타기관, 민간단체 등과의 협의·협력 및 이견 조정 등을 검토하였습니까? - (타기관) 타기관(중앙정부, 지자체), 민간(단체) 등의 자원 활용 방안 - (자치구 영향) 자치구 행정·인사·재정 부담 및 적정성, 파급효과 분석 등	□	■
	◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? - (지속가능성) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경보전 등	□	■
정책홍보	◆ 국내외 정책(사업)홍보방안을 검토하였습니까? - (홍보) 국내보도자료, 기자설명회, 현장설명회 - (정책영문화) 영문제목·요약, 해외언론보도, 외국어 홈페이지 게시 등 - (성평등) 성별고정관념·성차별적 내용 포함 여부 검토	□	■
기타사항	◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까?	□	■
	◆ 공개 여부를 "비공개"로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? (정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호)	■	□

2022년 환자안전 및 진료영역 지표관리 계획

환자안전 및 진료 질 지표를 정량적으로 평가하고 모니터링하여 개선 활동에 활용함으로서 환자안전과 질 향상을 도모하고자 함

1		추진 근거

□ 서울특별시어린이병원 업무지침

□ 3주기 의료기관 인증조사 기준(제13장 성과관리)

2		추진 개요

□ 기 간 : 2022. 1월 ~ 12월

□ 대 상 : 2개 영역 7개 지표

○ 주요변경 내용(□21년 대비)

영역	지표명	사유	담당자
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3		추진 목표

인증기준	***	*******	** **	*******	******			*****
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환자안전	*********	***	**	**	****	****	****	****
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진료영역	******************	***	**	**	**	**	**	**
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4		세부 추진내용

□ 환자안전 지표

○ 환자 확인율

정의	환자 확인 시행 시점의 환자 확인을 관찰한 건수 중에서 두 가지 이상의 환자 정보를 이용하여 환자 확인을 시행한 건수의 비율
목표	93%
분자	두 가지 이상의 환자 정보를 이용하여 환자 확인을 시행한 건수
분모	환자 확인 시행 시점의 환자확인 총 관찰 건수
환자확인	개방형 질문으로 환자 이름, 주민등록상 생년월일, 등록번호 등 지표 사용
지표 관리	자료수집 방법	평일 중 1일 이상, 4개 장소에서 표본조사 실시 - 장 소 : 병동, 외래, 검사실, 치료실 등 - 표본수 : 최소 50건 이상
	모니터링	분기별

□ 진료영역 지표

○ 입원환자 초기 평가시간 준수율

정의	환자 입원 시 규정된 시간내에 초기 평가 시행률
목표	90%
분자	24시간내 초기 평가 시행한 건 수
분모	해당기간 입원 환자 수
지표 관리	자료수집 방법	EMR에서 입원 초기평가서 확인
	모니터링	분기별

○ 협의진료 기준시간 내 회신율

정의	정해진 시간 내 (응급;4시간, 비응급;72시간)협의 진료가 이루어진 정도를 응급 과 비 응급 별 백분위로 표시
목표	90%
분자	한 분기 당 정해진 시간 내 회신된 건 수
분모	한 분기 당 협의 진료 의료된 건 수
지표 관리	자료수집 방법	분기별로 EMR에서 통계 이용
	모니터링	분기별

○ CPR 방송 후 팀 도착시간 준수율

정의	CPR 팀 도착 시간 준수율
목표	90%
분자	CPR 팀원 전원이 4분이내 도착한 건 수
분모	해당 기간 CPR 방송 건수
지표 관리	자료수집 방법	해당 기간(분기별) 종합 상황실에서 방송한 건수와 CPR 종료 후 작성한 보고서를 근거로 산출
	모니터링	분기별

○ 진단검사 TAT 관리율

정의	TAT 대상 전체 검사 건수당 허용 범위내 TAT 측정 건수의 비율
목표	95%
분자	허용 범위내 TAT 측정건수
분모	분기별 TAT 대상 전체 검사 건수
지표 관리	자료수집 방법	허용 범위 내 TAT 측정 건수
	모니터링	분기별

○ 영상검사 TAT 실행율

정의	영상 검사에서 결과 보고까지 검사 시간 및 판독 시간의 단축으로 신속한 검사결과 제공
목표	98%
분자	정해진 TAT 검사시간 내 판독결과 보고건수(정규검사 기준 48시간 이내)
분모	처방된 영상의학과 검사건수
모니 터링	자료수집 방법	EMR 및 PACS View 수시 교차 확인
	모니터링	분기별

○ 분출된 혈액제제의 반납 및 폐기율

정의	검사실로부터 해당 병동으로 불출된 혈액이 미사용 된 후 반납·폐기된 현황
목표	10%
분자	미 사용되어 반납·폐기된 혈액제제 수량
분모	검사실로부터 불출된 혈액제제 수량 전체
모니 터링	자료수집 방법	미 사용되어 반납 · 폐기된 혈액제게 건수
	모니터링	분기별

5		개선 활동

□ 보고 주기 : 반기별 연 2회(6월, 12월)

□ 개선 방법 : 목표 선정 ⇒ 모니터링 ⇒ 문제점 분석 ⇒ 개선 활동

6		추진 일정

활동내용	주기	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
지표관리 계획수립	-
모니터링 분석 및 보고	분기
개선 및 조치사항 등 개선활동	-

7		소요 예산

□ 예산액 : 비 예산

붙임	: 지표 정의서 7부.  끝.