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		북부도로사업소
수신	내부결재
(경유)
제목	영조물 배상책임 보험사고 자기부담금 지급(김○○)

1. 시설보수과-1530(2022.2.25.)호와 관련입니다.

2. 위 대호와 관련하여 영조물 배상책임보험 접수한 사고 건에 대하여 자기부담금을 아래와 같이 지급하고자 합니다.

가. 사고개요

- 일    시 : ********************

- 사고장소 : ***

- 청 구 인 : ***

- 피해사항 : **************

나. 지급내역 : ****************

다. 계좌번호 : ************************

라. 지급방법 : 계좌이체

마. 예산과목 : 도로시설물 관리, 도로 및 도로부속물 관리, 도로 및 도로시설물

손해보험 가입, 배상금 등

붙임 : 1. 합의확인서 및 통장사본 1부.

2. 배상책임보험 조정회의 결과보고 1부.  끝.

주무관							이영택			시설보수과장					02/25 이화신
협조자
시행			시설보수과-1550									(						)		접수											(						)
우	01137					서울특별시 강북구 한천로 913 (번동) 북부도로사업소 시설보수과															/			www.seoul.go.kr
전화		02-944-5451						/전송			02-945-5073					/	lyt4032@seoul.go.kr												/	부분공개(6)