<별지 제89호 서식>

물 품 검 사 (수) 조 서(자동원심추출기)

문서번호	화학시험과-456
수 신	내부결재
접수번호

결재	주무관	화학시험과장	품질시험소장
	성상준	김금호	이도우

계 약 건 명			자동 원심추출 아스팔트함량 시험장비 구매
납 품 자			상 호			주식회사 정화						성 명		이상복
계 약 금 액			금157,185,420원(금일억오천칠백일십팔만오천사백이십원정)
계약체결년월일			2021년 11월 18일
납 품 기 한			2022년 2월 13일
납 품 년 월 일			2022년 2월 13일
검사(수)년월일			2020년 2월 18일
검사(수) 장 소			화학시험과 아스콘시험실
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ○ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ○ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ○ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ○ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ), 대상 (등록 , 미등록)												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2022년 2월 18일															02/18 김하년
	검수자			국	화학시험		과	직급	사무관	성명	김금호		김금호		분임물품 출 납 원
															김금호
	검수자			국	화학시험		과	직급	공업6	성명	최재철		최재철

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	규 격 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
40161701	자동원심추출 아스팔트함량 시험장비	3연식	대	157,185,420	1	-	1
			이	하	여	백

별첨 1. 물품검수 체크리스트       1부.

2. 물품검수 증빙자료         1부.

3. AP함량 및 골재손실 실험  1부.

4. 규격서                    1부.  끝.