	강북소방서
수신자	서 울 특 별 시 장(안전지원과장)
(경유)
제 목	93. 사망조위금 신청(강북소방서/현장대응단)

공무원 재해보상법 제43조 및 동법 시행령 제54조에 의거 사망조위금을 아래와 같이 신청합니다.

○ 신청내역

청 구 인			사 망 인			비고
소 속	성 명	직 급	성 명	관 계	사망일
*****	***	***	***	*	**********

붙임  1. 사망조위금 청구서 및 구비서류 각 1부.

2. 통장사본 1부.  끝.

	강북소방서장
담당자	남대영		행정팀장	이재호		소방행정과장	전결 02/07 최연웅
협조자
시행	소방행정과-1321	(		)	접수		(		)
우	01137	서울특별시 강북구 한천로 911 강북소방서	/
전화		/전송		/		/	부분공개(6)