	관악소방서
수신	서 울 특 별 시 장(안전지원과장)
(경유)
제목	사망조위금 신청(관악소방서)

1. 공무원 재해보상법 제43조 및 동법 시행령 제54조에 의거 사망조위금을 아래와 같이 신청합니다.

2. 신청내역

청 구 인			사 망 인			비고
소 속	성 명	직 급	성 명	관 계	사망일
*****	***	***	***	**	***********

붙 임 사망조위금 청구서 및 구비서류 각 1부.  끝.

	관악소방서장
담당자	김윤하		장비회계팀장	박종현		행정과장	01/25 박성석
협조자
시행	소방행정과-838	(		)	접수		(		)
우	08833	서울특별시 관악구 관악로 97 (봉천동)	/	http://fire.seoul.go.kr/gwan-ak
전화	02-6981-8224	/전송	02-875-4373	/	dbsgk54@seoul.go.kr	/	부분공개(6)