	은평소방서
수신	서 울 특 별 시 장(안전지원과장)
(경유)
제목	사망조위금 신청(은평소방서 소방위 조**)

1. 공무원 재해보상법 제43조 및 동법 시행령 제54조에 의거 사망조위금을 아래 같이 신청합니다.

○ 신청내역

청 구 인			사 망 인			비고
소 속	성 명	직 급	성 명	관 계	사망일
*****	***	***	***	**	**********

붙임 : 사망조위금 청구서 및 구비서류 각 1부.  끝.

	은평소방서장
★1팀차량관리주임	조태현		지휘1팀장	박봉갑		현장대응단장	01/24 김경태
협조자
시행	현장대응단-612	(		)	접수		(		)
우	03311	서울특별시 은평구 통일로 962	/	https://fire.seoul.go.kr/eunpyeong/main/main.do
전화		/전송		/		/	부분공개(6)