문서번호	진료부-496
결재일자	2022. 1. 21.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

						시 민
주무관	공공의료팀장		의사		진료부장		서북병원장
이왕기	박영용		김성열		심재천		01/21 박찬병
협 조
	간호부장					정남숙
	약제부장					조경숙
	원무과장					김용범
	주무관					송세욱

2022년 서울케어-서북병원 건강돌봄 퇴원지원·연계계획

2022. 1.

진   료   부

(의료복지사업실)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
정책의제 형성	◆ 정책현안에 대해 현황과 실태를 검토하였습니까? - 현황자료(통계자료 등) 및 실태조사서 검토 타지자체 유사정책 및 국내외 사례 분석 등	□	■
	◆ 시민 및 관련전문가 의견을 반영하였습니까? - (시민참여) 청책토론회, 시민공모, 설문조사 등 - (전문가 자문) 자문위원회, TF운영, 타당성 검토조사, 젠더 자문관 등	□	■
정책수립	◆ 정책화를 위한 제반 법규(근거법령 및 규칙, 지침 등)는 검토하였습니까? - (선거법) 공직선거법 등 각종 법률 저촉여부 - (성별분리통계) 성별분리통계 생산·제시·분석 등	□	■
	◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석 하였습니까? - (갈등) 이해관계 당사자 간 갈등 및 대책 마련 - (사회적 약자) 사회적 약자에 대한 배려 등 - (일자리) 일자리 창출, 직·간접 채용, 전문인력 양성, 창업지원 - (안전) 시민 안전 위험요인 및 대책, 안전 관리 등 - (온실가스 감축) 건물 및 수송 분야 에너지사용 절감방법, 폐기물 발생 억제 대책 등	□	■
정책집행	◆ 타기관, 민간단체 등과의 협의·협력 및 이견 조정 등을 검토하였습니까? - (타기관) 타기관(중앙정부, 지자체), 민간(단체) 등의 자원 활용 방안 - (자치구 영향) 자치구 행정·인사·재정 부담 및 적정성, 파급효과 분석 등	□	■
	◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? - (지속가능성) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경보전 등	□	■
정책홍보	◆ 국내외 정책(사업)홍보방안을 검토하였습니까? - (홍보) 국내보도자료, 기자설명회, 현장설명회 - (정책영문화) 영문제목·요약, 해외언론보도, 외국어 홈페이지 게시 등 - (성평등) 성별고정관념·성차별적 내용 포함 여부 검토	□	■
기타사항	◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까?	□	■
	◆ 공개 여부를 "비공개"로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? (정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호)	□	■

2022년 서울케어-서북병원 건강돌봄 퇴원지원·연계계획

서울케어 건강돌봄 퇴원연계 지원사업에 대한 준비 및 코로나19 퇴원환자에 대한 한시적 사후관리 안부 전화 프로그램에 대한 계획을 수립하여 퇴원환자 관리에 만전을 기하고자 함

Ⅰ. 추진개요

□ 추진배경

❍ 301사업의 확대 개편인 서울케어 건강돌봄 퇴원연계 사업은 현재는 코로나로 중지 상황이나, 향후 사업 재개시 본격적인 추진실행에 대비해 관련 런칭(launching) 내용 준비 필요

❍ 코로나19 퇴원환자에 대한 한시적 사후관리 프로그램으로 퇴원 이후 일상 생활 중 안고 있는 증상 문제에 대한 궁금증 해소 및 자가 의료 지원 필요

□ 추진근거

❍ 건강돌봄 네트워크사업지침(보건의료정책과-15378호, ’21.4.5.)

❍ 공공보건의료 발전 종합대책(보건복지부, ’18.10.1.)

□ 추진방향

❍ 서울케어 퇴원환자 돌봄연계로 건강한 지역사회 복귀 지원

❍ 코로나19 퇴원환자 대상, 증상 사후관리 및 추이 모니터링 지원

□ 추진기간: 2022년 1월~12월

□ 추진대상

❍ 건강돌봄 네트워크 퇴원환자 중 돌봄이 필요한 선별대상자

❍ 코로나19 퇴원환자 중 일부 선별대상자

□ 추진내용

❍ 건강돌봄 퇴원환자 지원 및 연계관련 프로세스 정립 및 방문물품 구성

❍ 코로나19 퇴원환자 대상으로 전문의가 안부전화를 통한 퇴원환자 증상관리 및 질의 응답시간을 갖는 사후관리 프로그램 도입 →

관련 내용을 유튜브 영상으로 송출하여 일반인에게도 정보 제공

Ⅱ. 세부추진계획

□ 서울케어-서북병원 건강돌봄 퇴원환자 지원 및 연계 계획

❍ 사업개요

- 사업근거: 보건의료정책과(지역 건강 포괄케어를 위한 보건의료체계 강화)

- 사업목적: 대상자의 의료, 사회경제적 문제파악 후 직·간접 서비스 제공

(대상자에 대한 체계적 퇴원계획 수립 및 지역사회 자원 연계)

건강취약 대상자의 의료·사회·경제적 지원
↓
대상자의 자립생활 능력 향상
	↓
불필요한 반복적 재입원 감소		건강한 지역사회 복귀

❍ 조직도 및 역할

진료부장
↓
의료복지사업실장(가정의학과 전문의) 주치의 또는 지역사회 의뢰대상자에 대한 돌봄지원 자격 선정 다학제 평가 검토 및 케어플랜 수립 최종 재가 / 사후관리 최종 평가
	↓
건강돌봄 네트워크팀		퇴원지원관련 통합TF팀
다학제 평가 및 케어플랜수립 입원환자 퇴원연계 서비스 의뢰환자 진료연계 및 의료비 지원 지역사회 자원 연계 방문진료 및 방문서비스 사례관리업무		병동입원 간호정보조사지 작성 퇴원시 돌봄을 요하는 대상자 선별 의뢰(주치의) 돌봄대상에 대한 부분별 평가 부문별 돌봄대상자에 대한 퇴원지원 또는 연계계획 수립 회의참석 및 종결 평가 확인

❍ 지원대상: 복합적 욕구(건강, 생활 등)로 돌봄이 필요한 대상자로 단기적인 돌봄지원을 통해 기능회복이 가능한 퇴원환자

❍ 추진목표: 퇴원케어플랜 진행으로 퇴원환자의 안정적인 자가 생활 및 코로나19 퇴원환자와의 진료상담 내용 영상 송출로 지식 제고

❍ 세부목표

성과지표	**	**	*****
	****	****
스크리닝 시행 환자수	***	***	**************
다학제평가 시행 건수	***	***
사례회의 시행 건수(원내 협의회의/지역기관)	***	***	****************
케어플랜 수립 건수	***	***
건강드림박스 퇴원지원 서비스 제공 건수	***	***	*************
지역사회기관 연계건수(총합)	***	***	****************
- 보건소 건강돌봄
- 자치구 돌봄SOS
찾아가는 동주민센터
기타 타 의료기관(정신건강센터 포함)
기타 복지관, 시설, 민간기관
상담 및 모니터링 건수	***	***	************* *****************
지역기관 대상 등 홍보활동 건수	***	***	***************************

❍ 기존 사업과의 차이점

구분	명칭: 301네트워크사업	명칭: 서울케어 건강돌봄 네트워크사업
사업대상	의료취약계층 (기초생활수급자 및 차상위계층)	의료취약계층 및 원내입원환자 중 퇴원후 단기돌봄(6개월)을 통해 회복이 가능한 자로, 복합욕구(의료, 사회경제 문제 등)를 가진 선별된 대상자
사업범위	지역사회 외부기관 의료내용 중심으로 의료비 지원 및 진료연계의뢰	지역사회 외부기관 의뢰내용 중심 의료비 지원 (확대) 원내 의료진을 통한 퇴원계획 필요자 발굴 및 돌봄 선별대상자에 대한 다학제 평가를 통한 팀접근적 지원과 연계
서비스 주제공자	진료과 주치의 의료사회복지사	진료과 주치의 돌봄 통합 TF팀(환자에 따라 한시적): 돌봄 전담의, 주치의, 간호사, 약제사, 치료사 사회복지사, 영양사, 원무팀 직원 등

❍ 서비스제공체계

❍ 퇴원지원 통합TF팀 및 전담팀 구성

직종	통합TF팀	**	전담팀
의사	주치의, 건강돌봄 네트워크 돌봄 전담의	**	돌봄전담의, 전담간호사, 사회복지사
간호사	병동간호사, 건강돌봄 네트워크 전담 간호사	**
사회복지사	사회복지사	**
수행인력	약사, 치료사, 영양사, 원무팀 직원 등	***

※ 전담 외에 TF팀 역할: 대상자 추천, 퇴원계획수립과 지원·연계활동, 기타 사례회의 등

❍ 세부절차

- ① 돌봄대상자 요청 단계: 병동 간호사가 퇴원 준비 15일 전, 돌봄을 요하는 대상자 의뢰 요청[붙임1 참고]

⇒ 주치의가 환자에 대한 확인 후, 돌봄의뢰 메모를 돌봄전담의에게 전달

- ② 돌봄대상자 선정 단계: 돌봄전담의는 대상자 요청사항 확인 후, 전담간호사, 사회복지사, 기타 분야별 근무자 의견 청취 후 대상자 선별관련 스크리닝 시행 후 최종결정(퇴원 준비 전 10일)

※ [붙임1] 서식3 퇴원환자 평가도구 활용

※ 개인정보제공동의서 [붙임1] 서식2를 동의 얻어 징구(사회복지사)

- ③ 선정대상자 퇴원계획수립: 통합TF팀 개별로 환자 상담 후, 각 부분별 퇴원후 지원 또는 연계계획서 작성: [붙임1] 케어플랜수립지 참고 서식 사용(전담간호사 및 사회복지사 최종 수합)

※ 퇴원계획수립시 문제영역 및 목록내용(퇴원 준비 전 7일)

영역	문제목록		내용
A. 건강	A1	고혈압	혈압 수치 조절, 복약 순응도, 건강형태 개선, 정보 제공 등 필요한 경우
	A2	당뇨병	혈당 수치 조절, 복약 순응도, 건강형태 개선, 정보 제공 등 필요한 경우
	A3	통증	통증 완화, 건강형태 개선, 재활 치료 제공, 정보 제공 등 필요한 경우
	A4	정신건강	우울, 치매, 인지저하 등으로 상담, 교육 및 치료가 필요한 경우
	A5	흡연/음주	금연 및 금주(절주) 치료, 상담 및 교육이 필요한 경우
	A6	기타 건강문제	시력, 청력, 구강, 근골격계, 호흡기계 문제, 연하곤란, 욕창 등으로 치료, 상담 등이 필요한 경우
B. 생활 기능	B1	영양/식사	영양결핍, 빈혈, 저체중, 과체중, 식습관등으로 상담, 교육 및 지원이 필요한 경우
	B2	배설	요실금 등 대소변 문제로 교육 및 지원이 필요한 경우
	B3	허약/낙상	근력 강화, 건강형태 개선, 낙상 예방 등의 재활치료 및 상담, 교육이 필요한 경우
	B4	보행/이동	보행 문제, 이동지원(차량지원 등), 병원동행, 산책동행 등의 지원이 필요한 경우
	B5	개인위생	목욕, 구강 청결 등 교육 및 지원이 필요한 경우
	B6	가사활동	식사준비, 청소, 세탁 등 지원이 필요한 경우
C. 사회 욕구	C1	교육(문해력)	교육 프로그램 연계 필요가 필요한 경우
	C2	주거편의	주거환경 개선 및 보수 지원 필요한 경우
	C3	재정	재정적 문제, 고용 문제로 상담 및 지원이 필요한 경우
	C4	고립	고립 완화, 사회적 관계망 형성, 안부확인 등 지원 필요한 경우
	C5	기타(사회욕구)	자립 지원, 자존감 완화, 직업 훈련, 보호자 지원 등 교육 및 상담이 필요한 경우

- ④ 돌봄지원·연계 단계: 원내 분야별 서비스 1차 지원 후 유관기관과 협의 진행하여 필요기관에 서비스 연계 의뢰(퇴원 5일 전)

※ [붙임] 서식5 의뢰서 작성(전담간호사) 및 서식7 회신서 참조

- ⑤ 사후관리(모니터링): 퇴원 후 7일 이내 서비스 연계 결과 확인(전담팀)

※ [붙임] 서식8(사례회의기록지), 서식9(결과보고서) 작성(사회복지사)

※ 3개월(1회), 6개월(2회) 후, 의료 및 생활 적응여부 점검 및 평가

❍ 지역사회 유관기관과의 협력체계 구축

- 사전 협력 및 연락체계 구축: 서비스 내용 및 의뢰서 등 공유

- 정기적인 회의 시행: 반기별 1회(필요시 사례회의 추진)

※ 지역사회 서울케어-건강돌봄 네트워크 주요협력기관 서비스 제공현황

기관	주요사업							비고
	주민센터 찾동사업		복지정책과 돌봄SOS		보건소 건강돌봄서비스 (재택의료서비스 포함 여부+)
은평구청	지원가능		19년부터 지원가능		19년부터 지원가능 (+)
서대문구청	지원가능		20년부터 지원가능		20년부터 지원가능 (+)
마포구청	지원가능		19년부터 지원가능		19년부터 지원가능 (―)
기관		재가서비스		상담심리서비스		사회재활·자활	의료 지원서비스
정신건강증진센터				○			○
종합사회복지관		○		○		○
요양병원, 시설				○		○
자활지원센터						○
살림의료복지재단		○		○			○
※ 소재지별 기관으로 매칭이 원칙이지만, 기존관계가 있을시 우선 연계 · 의료지원: 병원기관과 요양병원 및 시설과 연계하여 협력체 조직화 · 일상생활지원: 식사, 이동, 위생지원 등 지원방안에 유관기관과 관계망 형성 · 기타서비스 전달체개 개발 및 연결망 구축

❍ 부서간 협의

협의내용	일정	비고
건강돌봄 네트워크사업 필수인력 충원(전담간호사)	3월
본원내부의 의료진과 협진의뢰, 회신절차 표준화 등 논의: 단계별 세부절차, 업무와 역할 등 정리	3월	2회차
통합TF팀 구성 및 업무처리를 위한 부서별 회의	3월	2회차
퇴원지원·연계대상자 각 진료기관 연계 진료협력 담당자와 역할 협의	3월
※ 코로나19 진행상태로 일정 내용에 변경여지 있음
장기적 과업		비고
관련 상담내역 전산 프로세스 EMR 전산개발, 의무기록실 서식 보완 개발, 보험청구심사(수가관련 자문)

❍ 퇴원환자 건강돌봄드림(dream) 방문키트 제작

- 제작목적: 자가로 가는 퇴원환자에게 제공함으로 건강생활 유지 제고

- 대 상 자: 돌봄지원이 선정된 퇴원환자

- 구성품목: 건강수첩[붙임2 참조], KF94 마스크 30매, 롤타입 파스(50ml) 2개, 비타민 영양제 1통, 마음돌봄 컬러링북 1권, 어깨 지압 롤러 1개

※ 컬러링북: 기존 제작품으로 전달하고 상담·해설은 본원 내 미술치료사와 연계

- 전달방법: 퇴원 시 또는 방문진료시 사회복지사가 전달

□ 코로나19 퇴원환자 사후케어관리 계획

❍ 추진배경

- 코로나19 퇴원환자에 대한 퇴원 이후의 증상 및 신체변화의 특이 여부 등에 대해 퇴원환자는 물론이고 사회적으로도 지적수요가 높음

- 그 이슈에 대해 전문의와 퇴원환자의 퇴원 이후의 과정에 대한 임상 대화를 공유함으로 시민의 코로나19에 대한 현실적인 이해도를 높임

❍ 추진내용

- 전화를 통해 임상전문의가 퇴원한 환자와 상담해 주고 사후 증상 처방

- 그 인터뷰 정보 내용을 유튜브를 통해 제공하여 공유

❍ 주요대상: 본원 코로나19 퇴원환자 중 3개월이 경과되지 않은 자

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❍ 추진기간: 2022.1월 ~ 8월말(8개월)

❍ 추진방법

- 전문의가 퇴원환자 중 대상자 선별

- 문진표[붙임3]에 근거한 담당자 1차 상담

- 1차 상담내용에 근거, 전문의 추적관찰 인터뷰 및 임상상담

(퇴원환자 1명당 2개월 정도)

- 진행된 질의 및 응답의 내용을 유튜브(서북케어TV)에 업로드

※ 유선으로 코로나환자의 퇴원 이후 증상 체크 및 시민에게 진료 내용 공유

❍ 추진일정

- 사후케어관리 인터뷰 스케줄

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※ 퇴원후 자가 복귀대상자로 2개월 걸쳐 2~3명씩 진행하되, 1회 세션당 5~10분 정도 소요

- 인터뷰 자료 녹화분 편집 정리 및 유튜브 업로드: 9월말

※ 채널주소: 서북케어TV

- 기대효과: 旣 업로드된 코로나19에 관한 자료 외에 사후관리를 중점적으로 제공함으로 보다 확장적인 지식 제공

❍ 향후일정

- 코로나19 퇴원환자 관리로 301사업에 부분적인 실적 반영 추진

- 위 프로세스 기반을 향후 건강돌봄 네트워크 사후관리에도 적용 추진

□ 행정사항

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❍ 홍보계획: 보도자료 제출 등

붙임: 1. 관련서식 모음 1부.

- (서식1): 퇴원 준비 중 간호사정시 병동간호사 수행서식

(건강돌봄네트워크 사업 스크리닝)

- (서식2): 건강돌봄 네트워크 사업대상자 개인정보제공 동의서

- (서식3): 건강돌봄 퇴원환자 평가도구서식

- (서식4): 건강돌봄 네트워크 진료의뢰서(지역→시립병원)

- (서식5): 퇴원환자 지역서비스 의뢰서(시립병원→지역)

- (서식6): 지역사회에서 의뢰한 건에 대한 병원 회신서

- (서식7): 병원에서 의뢰한 건에 대한 보건소 회신서(지역→시립병원)

- (서식8): 건강돌봄 네트워크 대상자 사례회의 기록지

- (서식9): 건강돌봄 네트워크 대상자 사례회의 결과보고서

- (서식10): 케어플랜수립지

- (서식11): 시립병원 건강돌봄네트워크 사업환자데이터 및 실적관리 양식의 퇴원환자 등록 양식 코드북.

2. 건강수첩(안) 1부.

3. 코로나19 퇴원환자 질의 스크리닝을 위한 문진표 1부.