감염성 질병 및 유해물질 등 접촉 보고서(12. 31.)

문서번호	현장대응단-80
결재일자	2022. 1. 5.
공개여부	부분공개(6)
방침번호

결재

담당자

지휘3팀장

현장대응단장

최유선

이찬영

01/05

이승재

협조

소    속 : 용산소방서

부 서 명 : 현장대응단(3팀)

성명	*** ***		계급			*** ***		생년월일				************ ***********
구조ㆍ구급활동 일지 일련 번 호	*********** ******		접촉 일시			************* *****		접촉지역 주 소				********************
사고 유형	[ ]화학반응		[ ]누출					착용복장 (복수 선택 가능)				[ ]화학보호복			[ ]공기호흡기
												[ ]방화복			[√]보호안경
	[ ]화재현장		[ ]폭발
												[ ]기동복			[√]장갑
	[ ]유증기		[√]구조ㆍ구급
												[√]기타(D급보호복)			[√]마스크
활동영역	[ ]통제지역		[√]제한지역					현장오염 제거				[√]예			[ ]아니요
	[ ]안전지역		[ ]구조ㆍ구급차량
	[ ]기타( )
주된 증상 및 생체징후 (보고 당시)	주된 증상: **
	************ **************				******** *********					******** **********			********** ************
자각증상	**
감염경로	[ ]주사바늘에 찔림						[ ]호흡			[ ]혈액				***************
접촉시간 (분)	[ ]통제지역:			[ ]제한지역:					검진 내용		[ ]현장확인(구조ㆍ구급대원)
	[*]구조대상자ㆍ응급환자 접촉: ****
											[ ]병원검진(의사)
위험물질등 명칭 (감염성 질병명)		*********************
2021. 12. 31. 보고자 계급:***** 성명:***********(서명 또는 인)