	119특수구조단
수신	서 울 특 별 시 장(안전지원과장)
(경유)
제목	사망조위금 신청(특수구조단)

공무원 재해보상법 제43조 및 동법 시행령 제54조에 의거 사망조위금을 아래와 같이

신청합니다.

○ 신청내역

청 구 인			사 망 인			비고
소 속	성 명	직 급	성 명	관 계	사망일
***********	***	***	***	*	***********

붙임  1. 사망조위금 청구서 및 구비서류(취합) 1부.

2. 통장사본 1부.  끝.

	119특수구조단장
담당자	이일호		장비회계팀장	이민용		행정지원과장	전결 01/04 박주영
협조자
시행	행정지원과-91	(		)	접수		(		)
우	03312	서울특별시 은평구 통일로 1031-25 (진관동) 119특수구조단	/
전화	02-6981-6013	/전송	02-359-7019	/	2012070629@seoul.go.kr	/	부분공개(6)