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	서울특별시서북병원
수신	수신자참조
(경유)
제목	코로나바이러스감염증-19 격리입원치료비 청구(21년11월분)

1. 코로나바이러스감염증-19 확산방지에 힘써주심에 감사드립니다.

2. 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제70조의4, 동법 시행령 제28조의 5 및 코로나     바이러스감염증-19 대응지침[9판]과 관련,

3. 우리병원에서 코로나바이러스감염증-19로 입원진료 후 격리해제 및 퇴원한 확진환자의      격리입원치료비를 아래와 같이 청구하오니 환자주소지 관할 해당 보건소에서는 입금     처리하여 주시기 바랍니다.

4. 입금계좌번호 안내

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-    아                 래    -

해당 보건소	격리입원환자수	격리입원치료비 청구액	비고
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※ 첨부서류 중 필수부분 비급여 진료비 소명서식의 경우 해당 비급여 목록에 대하여 일괄작성하였으니 참고하시기 바랍니다.

첨부 : 1. 코로나 감염증 환자명부 1부.

2. 입원(격리)비용 신청서 각 1부.

3. 진료비영수증 각 1부 (별도송부).

4. 진료비 상세내역 각 1부 (별도송부).

5. 코로나바이러스감염증-19 소견서 각 1부 (별도송부).

6. 검사결과서 각 1부 (별도송부).

7. 필수부분 비급여 진료비 소명서식 1부.

8. 사업자등록증 1부.

9. 사업자 통장사본 1부. 끝.

	서울특별시서북병원장
수신자	종로구청장(보건위생과장),서울특별시 중구 보건소장(건강관리과장),용산구청장(건강관리과장),성동구보건소장(질병예방과장),광진구보건소장(보건의료과장),동대문구 보건소장(지역보건과장),중랑구청장(보건행정과장),서울특별시 성북구 보건소장(건강관리과장),서울특별시 강북구 보건소장(의약과장),도봉구보건소장(보건위생과장),노원구청장(생활보건과장),은평구청장(보건의료과장),서대문구청장(지역건강과장),마포구청장(보건행정과장),양천구보건소장(보건행정과장),강서구보건소장(보건행정과장),구로구청장(지역보건과장),금천구청장(건강증진과장),영등포구보건소장(보건지원과장),동작구보건소장(보건기획과장),관악구보건소장(보건행정과장),서초구청장(건강정책과장),강남구청장(질병관리과장),송파구청장(건강증진과장),서울특별시 강동구 보건소장(보건위생과장),인천광역시미추홀구보건소장(보건행정과장),인천광역시 중구청장(보건행정과장),인천광역시서구보건소장(감염병대응과장),의정부시장(보건관리과장),고양시 덕양구보건소장(보건정책과장),포천시장(감염병관리과장),포항시 북구보건소장(보건정책과장)
주무관	강혜영		원무팀장	최낙준		원무과장	12/28 김용범
협조자
시행	원무과-16171	(		)	접수		(		)
우	03433	서울특별시 은평구 갈현로7길 49 서북병원 원무과(역촌동)	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	3156-3269	/전송	383-6006	/		/	부분공개(6)