<별지 제89호 서식>

물 품 검 사 (수) 조 서(청력검사기)

문서번호	진료부-9049
수 신	내부결재
접수번호

결재	건강검진센터운영팀장	의사	진료부장
	김민호	서지연	12/15 代송은향

계 약 건 명			건강검진센터 청력검사기 정기점검(보정)
납 품 자			상 호			제이에이메디칼						성 명		박창수
계 약 금 액			*****************
계약체결년월일			2021년 12월 09일
납 품 기 한			2021년 12월 21일
납 품 년 월 일			2021년 12월 13일
검사(수)년월일			2021년 12월 13일
검사(수) 장 소			건강검진센터
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ○ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ○ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ○ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ○ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( √ ), 대상(등록 , 미등록)												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2021년 12월 14일
	검수자	서북병원		국	진료부		과	직급	임기제지방보건7급	성명	김우현		김우현		분임물품 출 납 원
	검수자	서북병원		국	진료부		과	직급	의료기술6	성명	김민호		김민호		김상호

※  2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
	청력검사기 장비 보정	대	*******	2	0	2	진료부
	부스방음측정	대	*******	1	0	1	진료부
							VAT포함

□ 검수사진

GSI18		SA203 및 방음부스

붙임 청력검사기 점검기록지 3부.