<별지 제89호 서식>

물품검수조서(자동산제기세트 구매)

문서번호	약제부-6967
수 신	내부결재
접수번호

결재	주무관	약제1팀장
	이현주	소정우

계 약 건 명			자동산제기세트 구매
납 품 자			상 호			㈜윌리스메디텍						성 명		박은신
계 약 금 액			*************************
계약체결년월일			2021년 11월 16일
납 품 기 한			2021년 11월 30일
납 품 년 월 일			2021년 11월 23일
검사(수)년월일			2021년 11월 23일
검사(수) 장 소
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ○ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ○ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ○ ) , 해당없음( ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ○ ) , 아니오( )
업체과업수행 평가 결과 서울계약마당 등록 사항			√ 예 □ 아니오
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ), 대상(등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2021년 11월 23일
	검수자	서북병원			약제부			직급	약무6급	성명	이남희		이남희		분임물품 출 납 원
	검수자	서북병원			약제부			직급	약무6급	성명	이현주		이현주		11/23 조경숙

※  2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
42**************6	자동산제기 (PM-400A)		***********	1		1	집진기포함

□ 검수사진

검수1(정면)

검수2(측면)