투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다.
	서울특별시도시기반시설본부
수신	서 울 특 별 시 장(인력개발과장)
(경유)
제목	사망조위금 신청(도시기반시설본부 영동대로복합개발추진단)

공무원 재해보상법 제43조 및 동법 시행령 제54조에 의거 사망조위금을 아래와 같이 신청합니다.

○ 신청내역

청 구 인			사 망 인			비고
소 속	성 명	직 급	성 명	관 계	사망일
******** ***********	***	****	***	*	***********

붙임 : 사망조위금 청구서 및 구비서류 각 1부.  끝

	서울특별시도시기반시설본부장
주무관	조성산		복합개발건축과장	박병만		영동대로복합개발추진단장	11/05 이승석
협조자
시행	영동대로복합개발추진단-8127	(		)	접수		(		)
우	04520	서울특별시 중구 청계천로 8 프리미어플레이스빌딩 3층 (무교동)	/
전화	02-3708-2453	/전송	02-3708-2414	/	jss833@seoul.go.kr	/	부분공개(6)