문서번호	원무과-12223
결재일자	2021. 11. 2.
공개여부	부분공개(6)
방침번호

				시 민
주무관	원무팀장	원무과장		어린이병원장
박정숙	이철우	임재선		11/02 최진숙
협 조
	주무관		윤윤희

진료비 청구 내역 보고

[ 2021년 8월 진료분 ]

2021. 11.

서울특별시어린이병원

(원무과)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	■
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	■
홍 보	● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
바른 우리말	● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등	■	□

진료비 청구 내역 보고

건강보험보장성 강화에 따라 최신의 보건의료정책을 신속하고 정확하게 파악하고 심사평가원의 진료비 심사경향을 진료 처방에 적극 반영할수 있도록 하기 위함

1		심사제도 개요

■ 법적 근거

○ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)

○ 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사·지급)

○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법)

■ 심사 기준

○ 국민건강보험법 제41조의 규정에 의한 요양급여의 기준, 같은법 제45조의 규정에 의하여

정하여진 요양급여비용의 내역 및 사실관계 확인

○ 보건복지부 행정해석

○ 심사평가원 진료심사평가위원회의 심의기준을 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준

2		2021년 8월 진료분 청구 현황

(1차청구 기준)                                                                                          (단위: 원, 건)

구분	진료비 총액	공단부담금(청구) 내역				심 사 결 정 내 역
		청구일	건수	요양급여	선별급여	통보일	건수	삭감액	삭감률(%)
입원	***********	2021-09-29	***	***********	*******	2021-10-13	*	*******	******
외래	***********	2021-09-29	*****	***********	*	2021-10-14	**	*******	******
계	*************		*****	***********			***	*******	******

■ 선별급여 - 관련 근거【국민건강보험법 제41조의4 (선별급여)】

○ 경제성 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우 예비적

요양급여인 선별급여 실시

○ 주요 품목

본인부담비율 80% 적용 - *********/ **********

3		연도별 청구 현황

(단위: 원, 건)

진료 년월	구 분	진료비 총액	공단부담금(청구) 내역			심 사 결 정 내 역
			건수	요양급여	선별급여	건수	삭감액	삭감률(%)
전 월 (2021. 7월)	입 원	***********	***	***********	*******	**	*******	******
	외 래	***********	*****	***********	*	**	*******	******
2021. 7월 소계		*************	*****	***********		***	*******	******
전년 동월 (2020. 8월)	입 원	***********	***	***********	*******	*	******	******
	외 래	***********	*****	**********	*******	*	*******	******
2020. 8월 소계		*************	*****	***********		**	*******	******

4		2021년 8월 진료분 삭감 내역

(단위: 원, 건)

구분		삭감총액
소계		입 원				외 래
		건수	삭감액			건수	삭감액
		*	*******			**	*******
구분	결정수용	*	******			**	*******
	이의신청	*	******			**	*******
구 분		입 원 (건강보험)	입 원 (의료급여)	외 래 (건강보험)	외 래 (의료급여)	비 고
******		******	*	*	*	□ ********************** - ******************************* ************************** - ***************************** - ***************************
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■ 심사평가원 심사 경향  및   주요 삭감 항목

○ 입원 – *********************************************

○ 외래 – 식약처 허가사항 및 요양급여기준, 보건복지부 고시, 심사지침 등 기준 준수 요함.

1. 식약처 허가사항  ****************************************

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**********************

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2. 심사지침: ******************************************************

5		행정 사항

■ 의료진

○ 식약처 허가사항(효능·효과, 용법·용량)에서 정한 상병 등록 및 인정용량 준수 요함.

○ 요양급여기준에 맞는 올바른 처방

■ 원무과

○ 전자의무기록(EMR) 및 처방전달시스템(OCS) 기능 활용

- 요양급여기준 및 식약처 허가사항 등 처방개선 안내

○ 업무관리시스템「메모보고」및「전자메일」활용

- 지속적으로 반복되는 삭감항목의 처방 지양 유도

- 최신 개정 법령 및 심사기준 안내

붙임  1. 건강보험(의과·입원) 삭감내역 1부.

2. 의료급여(의과·입원) 삭감내역 1부.

3. 건강보험(의과·외래) 삭감내역 1부.

4. 건강보험(치과·외래) 삭감내역 1부.  끝.