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	서울특별시
수신자	인력개발과장
(경유)
제 목	사망조위금 청구

공무원 재해보상법 제43조 및 동법 시행령 제54조에 따라 우리 과 직원의 사망조위금을 아래와 같이 청구합니다.

○ 신청내역

청 구 인			사 망 인
소 속	성 명	직 급	성 명	관 계	사망일
푸른도시국 조경과	***	*******	***	*	*************

붙임  1. 사망조위금 지급 청구서 1부.

2. 증빙서류 1부.  끝.

	조경과장
주무관	최철규		조경행정팀장	하옥수		조경과장	11/01 代하옥수
협조자
시행	조경과-12680	(		)	접수		(		)
우	04514	서울특별시 중구 서소문로 124 서울특별시청 서소문2청사 7층(서소문동)	/	http://www.seoul.go.kr
전화	02-2133-2106	/전송	02-2133-1082	/	garami08@seoul.go.kr	/	부분공개(6)