“시민과 함께하는 청렴특별시, 서울!”
	감사위원회
수신	서 울 특 별 시 장(인력개발과장)
(경유)
제목	사망조위금 신청(조사담당관)

「공무원 재해보상법」제43조 및 동법 시행령 제54조에 의거 사망조위금을 아래와 같이 신청합니다.

- 아 래 -

청구인			사망인			비고
소속	성명	직급	성명	관계	사망일
*****	***	****	***	*	**********

붙임  사망조위금 청구서 및 구비서류 각 1부.  끝.

	서울특별시감사위원회
주무관	박귀상		조사1팀장	유정태		조사담당관	11/01 김형래
협조자
시행	조사담당관-17350	(		)	접수		(		)
우	04515	서울특별시 중구 덕수궁길 15	/	www.seoul.go.kr
전화	02-2133-3085	/전송		/		/	부분공개(6)