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	서울특별시
수신	인력개발과장
(경유)
제목	사망조위금 신청(공간정보담당관)

공무원 재해보상법 제43조 및 동법 시행령 제54조에 의거 사망조위금을 아래와 같이 신청합니다.

○ 신청내역

청 구 인			사 망 인			비고
소 속	성 명	직 급	성 명	관 계	사망일
*******	***	****	***	*	*******

붙임 : 사망조위금 청구서 및 구비서류 각 1부.  끝

	공간정보담당관
공간정보운영팀장	고옥희		공간정보담당관	09/13 박희영
협조자
시행	공간정보담당관-9450	(		)	접수		(		)
우		서울특별시 덕수궁길 17	/
전화	02-2133-2244	/전송	02-2133-1048	/	gohokhee@seoul.go.kr	/	부분공개(6)