문서번호	약제과-4818
결재일자	2021. 8. 18.
공개여부	대시민공개
방침번호

	시 민
약제1팀장	약제과장
유영순	08/18 박미현

3주기 의료기관 인증대비 의약품관리분야 인증 추진계획

2021. 8.

서울특별시어린이병원 약제과

3주기 의료기관 인증대비 의약품관리분야 인증 추진계획

‘22년 4월 3주기 의료기관 인증에 대비하여 약제과 소관 4장. 의약품

관리 지침을 3주기 인증기준에 부합하게 재정비하고, 그에 따른 이행사항을

점검하여 인증에 만전을 기하기 위함.

추진개요

○ 인증 일정 계획

◾ 모의조사: ‘22. 1. 25.(화)~1. 28.(금), 4일간

◾ 본조사: ‘22. 4. 26.(화)~4. 29.(금), 4일간

모의조사 (본조사 3개월전)	⇨	본 조사 (2주기 인증만료 3개월전)	⇨	3주기 인증 획득
‘22. 1. 25.~1. 28.		‘22. 4. 26.~4. 29.		‘22. 7월

○ 대상 규정 및 지침

- 규정 : 【약제과 업무규정】【약사위원회운영규정】

【항생제관리위원회운영규정】

- 지침 :  4장. 의약품관리,  8장. 감염관리(항생제관리지침)

2주기 대비 3주기 인증 주요 변화

추진일정

일 시	내 용	비 고
∼ 8월	○ 의약품관리분야 인증 추진계획 수립 (지침별 담당자 지정)
∼ 9월	○ 지침집 검토 수정 및 보완
9월 ∼	○ 약제과와 약제과 관련 부서 이행사항 확인 ○ 조제실, 약품 창고 약품 정비 및 라벨링 환경 정비
9월 ∼ 12월	○ 시스템추적조사(ST) 자료 준비
12월 ~ ‘22년 1월	○ 모의조사 최종 점검 및 수검준비
‘22.1.25.~1. 28.	○ 모의조사
‘22년 2월 〜 4월	○ 모의조사 지적사항 개선보완 및 본 조사 준비
‘22.4.26.~4. 29.	○ 본조사

세부추진계획

1. 규정 및 지침별 담당자 지정

○ 2개 규정 정비(담당 : 유영순, 조수경)

○ 9개 지침 담당자

3주기 인증기준		어린이병원 지침(안)	담당자
			지침	문서
4.1 의약품관리체계		6.1 의약품관리체계
1	약사위원회를 운영한다.		유영순	유영순
2	약사위원회는 의약품관리 사업계획에 따라 수행한다.		유영순	유영순
3	의약품관리 사업계획에 따른 수행결과를 경영진에게 보고한다.		유영순	유영순
4	의약품관리 사업계획에 따른 수행결과를 관련 직원과 공유한다.		유영순	유영순
4.2 구매선정		4.2 구매선정
1	의약품 선정에 대한 규정이 있다.		유영순	유영순
2	의약품을 선정한다.
3	의약품에 관한 정보를 제공한다.		강미영	강미영
4	의약품 재고가 없는 경우 확인하는 절차가 있다.		유영순	유영순
5	필요한 의약품이 공급되지 않는 경우 확보하는 절차를 준수한다.		유영순	유영순
4.3 의약품 보관		4.3-1, 2.3.4
1	의약품 보관에 대한 규정이 있다.	4.3-1 의약품안전보관	최인수	최인수
2	모든 의약품을 안전하게 보관한다.		최인수	최인수
3	모든 의약품의 보관 상태를 정기적으로 감사한다.		최인수	최인수
4	응급의약품의 보관 및 보충사항을 점검 한다.		최인수	최인수
5	마약류는 관련법을 준수하여 안전하게 보관한다.	4.3-2 마약류 관리	윤지은	윤지은
6	고위험의약품을 안전하게 보관한다.	4.3-3 고위험 의약품 관리	최인수	최인수
7	주의를 요하는 의약품을 안전하게 보관 한다	4.3-4 고주의성 의약품 관리	최인수	최인수
8	의약품 회수절차를 준수한다.	4.3-1 의약품안전보관	최인수	최인수
4.4 처방 및 조제		4.4 처방 및 조제
1	의약품 처방 및 조제에 대한 규정이 있다.		윤지은	윤지은
2	관련법을 준수하여 안전하게 처방한다.
3	적격한 자가 의약품조제 전에 처방전을 감사한다.
4	적격한 자가 의약품을 조제한다.
5	상시적으로 의약품을 조제한다.
6	의약품 조제환경을 안전하고 청결하게 관리한다.
7	의약품을 안전하고 청결하게 조제한다.
8	주사용 의약품 취급의 감염 및 안전관리를 준수한다.
9	안전한 조제를 위해 조제 후 감사한다
10	의약품 조제 시 라벨링한다.
11	모든 의약품은 안전하게 운반한다.
4.5 투약		4.5 투약
1	의약품 투여에 대한 규정이 있다.		윤지은	윤지은
2	적격한 자가 의약품을 투여한다.		윤지은	윤지은
3	의약품의 안전한 투여를 위해 필요한 정보를 확인하고 투여 후 기록한다.		윤지은	윤지은
4	고위험의약품 투여 시 주의사항 및 부작용 발생 시 대처 방안을 관련 직원이 알고 수행한다.		최인수	최인수
5	투약설명을 수행한다.		강미영	강미영
6	의약품 사용 후 안전하게 폐기한다.		최인수	최인수
7	지참약을 관리한다.		윤지은	윤지은
4.6 의약품부작용 모니터링		4.6 의약품부작용 모니터링
1	의약품 부작용 모니터링 체계가 있다.		강미영	강미영
2	의약품 부작용 발생 시 절차에 따라 보고한다.
3	의약품 부작용 보고결과를 분석하여 지속적으로 관리한다.
4	의약품 부작용 모니터링 분석결과를 경영진에게 보고한다.
5	의약품 부작용 모니터링 분석결과를 관련 직원과 공유한다.
8장. 감염관리		8장. 감염관리
시범	8.1 의료기관 차원의 감염예방 및 관리를 위한 운영체계가 있다.		유영순	유영순
	- 항생제 사용관리위원회 운영
	- 적절한 항생제 사용을 위한 관리체계

2. 지침내용 정비

○ 3주기 인증 기준에 부합하게 항목 이동

인증 평가기준 중 【기준의 이해】 내용이 포함되도록 작성

○ 우리 병원과 부합되지 않는 부분 수정 보완

○ 우리과에서 시행하지 못하는 항목이 있는지 여부

○ 현재 우리과에서 실행하고 있는 방법보다 더 나은 실행방법에 대한 검토

3. 약품 정비

○ 대상 : 조제실, 약품창고, 수액창고, 백신 냉장고

○ 정비 내용

- 목록 게시

- 약품 재배치 및 라벨링

- 소분 및 반절약품 라벨링

4. 장비 및 환경정비

○ 약제장비 정비

- 기기점검 및 필터교환 등

○ 조제환경 정비

5. 담당자별 업무

○ 지침 내용 재정비

○ 지침별 약제과 담당자가 해야 할 업무목록 작성 및 필요서식 완비

○ 인증지침 각 항목별 수행 근거자료 준비(출력)(‘21년 1/4분기〜현재)

○ 기준에 따라 시행하지 못한 부분에 대한 서류 보완작업 필요

행정사항

○ 인증지침 약사위원회 승인(9월 개최 예정)

○【약제과업무규정】【약사위원회운영규정】【항생제관리위원회운영규정】수정

및 신규 제정 후 원무과 송부

○ 3주기 인증 지침에 따른 지침 변경사항 관련부서에 통보. 끝.