	서대문소방서
수신	서 울 특 별 시 장(인력개발과장)
(경유)
제목	사망조위금 신청(서대문소방서)

1. 『공무원재해보상법 제43조 및 동법 시행령 제54조』에 의거 사망조위금을 아래와 같이 신청합니다.

2. 신청내역

청 구 인			사 망 인			비고
소 속	성 명	직 급	성 명	관 계	사망일
******	***	***	***	******	***********

붙임 1. 사망조위금 청구서 및 구비서류 1부.

2. 통장사본 1부. 끝.

	서대문소방서장
담당자	백재승		장비회계팀장	代이경엽		소방행정과장	08/11 김지수
협조자
시행	소방행정과-7410	(		)	접수		(		)
우	03720	서울특별시 서대문구 연희로 182	/	http://fire.seoul.go.kr/seodaemun/
전화	02-6981-5423	/전송	02-6981-5417	/	inspection9@seoul.go.kr	/	부분공개(6)