투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다.
	서울특별시서북병원
수신자	내부결재
(경유)
제 목	입원환자 타 병원 위탁진료비 공단부담분 환불 보고(2021년 5월)

1. 국민건강보험법 시행규칙 제19조(요양급여비용의 청구)와 관련입니다.

2. 위 근거에 의해 우리병원에서 입원진료 중 타 병원으로 진료의뢰된 환자에 대하여 아래와 같이 환불하여 주고자 합니다.

※ 국민건강보험공단으로부터 우리병원 입금계좌에 진료비 입금 후 환불실시

- 아    래 -

(단위 : 원)

병록번호	이름	주민번호	환불금액	입금은행	입금계좌	심결통보일자 (입금일자)
******	***	******	*****	신한은행	************* ********) **********	**********
**			******

붙임  입원진료비 공단부담금 환불 사유서 각 1부.  끝.

주무관	전안나		원무팀장	최낙준		원무과장	07/21 김용범
협조자
시행	원무과-9019	(		)	접수		(		)
우	03433	서울특별시 은평구 갈현로7길 49 서북병원 원무과(역촌동)	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	02-3156-3271	/전송	02-385-9393	/		/	부분공개(6)