문서번호	소방행정과-6595
결재일자	2021. 7. 5.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

			시 민
담당자	소방행정과장	소방서장
박귀호	代김기영	07/05 이웅기

노량진119안전센터 구급대원 구급 활동 중

구급 수혜자 안전사고 발생 관련 조사 결과 보고

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
정책의제 형성	◆ 정책현안에 대해 현황과 실태를 검토하였습니까? - 현황자료(통계자료 등) 및 실태조사서 검토 타지자체 유사정책 및 국내외 사례 분석 등	□	■
	◆ 시민 및 관련전문가 의견을 반영하였습니까? - (시민참여) 청책토론회, 시민공모, 설문조사 등 - (전문가 자문) 자문위원회, TF운영, 타당성 검토조사 등	□	■
정책수립	◆ 정책화를 위한 제반 법규(근거법령 및 규칙, 지침 등)는 검토하였습니까? - (선거법) 공직선거법 등 각종 법률 저촉여부 - (성별분리통계) 성별분리통계 분석 등	□	■
	◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석 하였습니까? - (갈등) 이해관계 당사자 간 갈등 및 대책 마련 - (사회적 약자) 사회적 약자에 대한 배려 등 - (일자리) 일자리 창출, 직·간접 채용, 전문인력 양성, 창업지원 - (안전) 시민 안전 위험요인 및 대책, 안전 관리 등	□	■
정책집행	◆ 타기관, 민간단체 등과의 협의·협력 및 이견 조정 등을 검토하였습니까? - (타기관) 타기관(중앙정부, 지자체), 민간(단체) 등의 자원 활용 방안 - (자치구 영향) 자치구 행정·인사·재정 부담 및 적정성, 파급효과 분석 등	□	■
	◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? - (지속가능성) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경보전 등	□	■
정책홍보	◆ 국내외 정책(사업)홍보방안을 검토하였습니까? - (홍보) 국내보도자료, 기자설명회, 현장설명회 - (정책영문화) 영문제목·요약, 해외언론보도, 외국어 홈페이지 게시 등	□	■
기타사항	◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까?	□	■
	◆ 공개 여부를 "비공개"로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? (정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호)	■	□

『노량진119안전센터 구급대 구급활동 중 발생된』

「구급 수혜자 안전사고 발생 관련」조사 결과 보고

노량진119안전센터 구급대원(3팀2명, 1팀1명) 구급 현장활동 중 구급 수혜자 안전사고 발생 사실에 대한 조사 결과를 보고 드림.

Ⅰ		조사근거

❍ 2021년 공직기강 확립 자체 추진 계획/소방행정과873(2021.01.26.)

❍ 구급대원 현장민원 사고 관련 동향보고/노량진119안전센터 동향보고(2021.06.13.)

Ⅱ		관련자 인적사항

사진	소 속	팀	계 급 (직위)	성 명 (생년월일)	최초 임용일	현계급 임용일	현부서 배치일	비 고
	노량진119 안전센터	3팀	소방교 (구급반장)	임승리 (91.02.21)	17.01.01.	20.01.01.	20.12.22.	구 급 (1급)
	노량진119 안전센터	3팀	소방장 (구급운전)	정승기 (77.05.05)	07.08.01.	17.10.01.	20.07.14.	소 방 (운전)
	노량진119 안전센터	1팀	소방사 (구급대원)	김승규 (87.02.24)	19.07.12.	19.07.12.	19.07.12.	소 방 (2급) 초과근무

Ⅲ		조사개요

❍ 조사기간 : 2021. 6. 24.(목) ~ 7. 5.(월)

❍ 조 사 자 : 감찰담당

❍ 조사대상 : 노량진119안전센터 3팀 구급대(3팀2명, 1팀1명)

Ⅳ		조사 내용

1.【중점조사내용】

○ 안전사고 발생 경위 등

- 사고발생 세부 내용

- 각 대원별 현장활동 역활

- 표준작전절차 준수 및 지침 위반 여부 등

가. 사고 개요

○ 구급출동 상황

- 일    시 : 2021. 6.13.(일) 20:58

- 장    소 : 서울시 영등포구 여의도동 54 진주아파트 B동 202호

- 신고상황 : 와병 중 설사환자(여/88세)

- 출 동 대 : 노량진119안전센터 3팀 구급대(3팀2명, 1팀1명)

○ 안전사고 발생개요

- 상기 일시에 노량진119안전센터 3팀 구급대 수보 즉시 출동하여  6.13(일) 21:10분 현장에 도착, 주들것 아파트 진입이 불가하여 가변형 들것 이용 구급 수혜자를 집안에서 아파트 현관까지 이동, 가변형 들것을 주들것에 옮기는 과정에서 수평 균형을 잃고 가변형 들것에서 낙상하여 안전사고가 발생된 것임.

주들것	가변형 들것(신형) (안전밸드 있는 형식)	가변형 들것(구형) (안전밸드 없는 형식)

		조사 결과

○ 사고발생 세부내용

- 2021.6.13.(일) 해당일은 3팀 당번근무로 2021.6.13.(일) 20:58경 서울 영등포구 여의도동54 진주아파트 B동 202호 구급출동 지령 즉시 노량진 3팀 구급대 출동함.

- 출동 중 구급차 조수석에 탑승한 사.김승규(2급)대원은 신고자와 전화통화 실시하여 현재 상황 및 환자상태, 요청하는 이송병원 등 상세 정보 확보함.

- 21:10경 진주아파트 B동 현관 앞에 도착, 출입구가 계단으로 주들것 진입이 어려워 주들것은 구급차 뒤에 위치하고, 교.임승리(1급)는 외상처치 가방을, 사.김승규(2급)는 가변식 들것을, 장.정승기(2급) 구급차 안전조치 후 현장에 진입함.

- 구급 수혜자는 뇌경색등 경력으로 침대에 누워있는 상태로 의사표현 하지만 거동이 불가하였고, 신고자(간병인) 요청에 따라 설사증상으로 여의도 성모병원 이송을 원하여 환자가 누워 있는 천을 이용, 가변식 들것에 옮겨서 환자 기준 왼쪽 방향은 사.김승규(2급), 오른쪽 방향은 교.임승리(1급) 대원이 서로 마주보며 가변형 들것을 들고 이동하여 집안에서 아파트 현관 계단 앞까지 나와 주들것 후미에 도착함.

- 주들것에 도착한 장.정승기(운전)는 주들것 흔들림을 방지하기 위해 상단에서 주들것 고정을 유지하고, 주들것 하단에 위치한 구급대원들은 가변형 들것을 들어 올려 주들것에 옮기려던 과정에서 주들것 1/3하단 부분에서 구급 수혜자 기준 오른쪽 방향에 위치한 교.임승리(1급) 대원이 가변형 들것을 잡고 있던 왼손을 놓고 가변형 들것 바닥으로 왼손을 받치자 수평을 유지하지 못하고 구급 수혜자가 지면 방향으로 기울어져 가변형 들것에서 구급 수혜자가 낙상하여 오른쪽 다리 대퇴경부 골절 부상을 당하는 안전사고가 발생함.

- 21:29경 여의도성모 병원에 도착한 구급대는 병원인계 후 서울

소방재난본부 광역수사대에 유선 연결하여 사고 경위 보고함.

주들것으로 이동 전 상황	안전밸트 미장착

○ 표준작전절차 준수 및 지침 위반 여부 등

	【구급 단계별 표준작전절차 SOP400】
SOP401 구급 안전관리 표준작전 절차 2. 현장대응단계 - 2.1.1(환자이동) 이동시 환자가 추락하지 않도록 안전벨트 등을 이용하여 신체 고정 - 2.2.1(낙상주의) 주들것 이동시 불완전 조작으로 인한 낙상 주의 市재난대응과-6128(2021.3.23.)호「구급 안전관리 표준작전절차 준수 철저(안전벨트 착용)」

Ⅴ		조사자 의견

○ 국가공무원법 제56조(성실의 의무)의거 모든 공무원은 법령을 준수하여 성실히 직무를 수행하여야 하고, 소방기본법 제1조 그 밖의 위급한 상황에서 구조, 구급활동등을 통하여 국민의 생명

신체 및 재산을 보호함으로써 공공의 안녕과 질서 유지와 복리

증진에 이바지함을 목적으로 규정하고 있는바

○ 구급대원 교.임승리(1급), 사.김승규(2급), 장.정승기(운전)는 환자이송장비 가변형 들것 안전밸트 미장착한 상태로 장비를 관리하던 중 해당 일 교.임승리(1급), 사.김승규(2급) 구급요원은 환자이송장비 가변형 들것 이용 구급 수혜자를 구급차량으로 이동시 고정하지 않고 이동하여 구급 수혜자 낙상사고가 발생된 사실이 인정되며

○ 특히 구급요원 교.임승리는 출동 당시 응급구조사 1급 자격자로 3팀 구급반장 선탑자임에도 출동단계부터 후탑에 탑승 구급대원 상호 간 역활 분담에서 선탑자 역활을 미온적으로 대응한 것과주들것으로 옮기는 과정에서 가변형 들것을 주들것에 안착하지 않은 상태로 가변형 들것 왼쪽 손잡이를 놓아 균형를 잃었고 구급 수혜자가 약1m 높이에서 지면으로 낙상, 가변형 들것 장비 사용 미숙이 확인됨에 따라

○ 위와 같은 행위는 소방장비관리법 제22조(소방장비관리 공무원의 의무)관련 구급차 적재 장비를 사용 가능한 상태로 관리유지 해야 할 의무를 지키지 않은 것과

○ 119구조·구급에 관한 법률 시행규칙 제26조②(구급대원의 교육훈련)규정에 따라 현장활동 시 안전사고 예방을 위해 각종 구급장비 조작을 정확히 알고 숙지 교육을 실시 하였음에도 현장에서 구급장비 사용 미숙으로 구급 수혜자를 보호하지 못한 사실이 인정되어

○「소방공무원 경고 등 처분에 관한 규정」제5조(처분사유) 제1호

제반복무규정 또는 본청의 지시, 예규, 규칙 등을 위반한 책임을

물어 다음과 같이 조치 하심이 가 하다고 사료됩니다.

Ⅶ		방 침

【행정상 조치】

○ 구급장비 들것이용 시 안전사고 예방를 위해 구급 안전관리

표준작전절차(SOP401)등 구급직원 직무 교육 (재난관리과)

【신분상 조치】

소 속	팀	계 급 (직위)	성 명 (생년월일)	위반법규	조 치
					경고	주의	직무 교육
노량진119 안전센터	3팀	소방교 (구급반장)	임승리 (91.02.21)	제반복무 지시, 규정 위반	○
노량진119 안전센터	3팀	소방장 (구급운전)	정승기 (77.05.05)	제반복무 지시, 규정 위반			○
노량진119 안전센터	1팀	소방사 (구급대원)	김승규 (87.02.24)	제반복무 지시, 규정 위반		○

붙임  1. 경위서 각1부.

2. 인사기록카드 각1부(별첨).

3. 관련법규 발췌 1부  끝.