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	서울특별시
수신	근로복지공단이사장(서울지역본부장)
(경유)
제목	고용산재보험 피보험자 자격상실 및 취득신고서

우리시 기간제 근로자에게 변동 사항이 있어 고용·산재보험 관련하여 아래의 신고서를 제출하니, 처리하여 주시기 바랍니다.

근로자 변동사항	변동 사유	이름	생년월일	관련서류
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붙임  1. 고용산재보험 피보험자격상실 신고서 1부.

2. 고용산재보험 피보험자격취득 신고서 1부.  끝.

	서 울 특 별 시 장
주무관	박혜령		민원기획팀장	김은희		시민봉사담당관	07/02 신수정
협조자
시행	시민봉사담당관-16353	(		)	접수		(		)
우	04524	서울특별시 중구 세종대로 110 1층 열린민원실 (태평로1가)	/	www.seoul.go.kr
전화	02-2133-6468	/전송	02-2133-0829	/	29phr29@seoul.go.kr	/	부분공개(6)