<별지 제88호 서식>

물품검수조서(고내구성 아스콘 구매 : 개질SMA) - 교량 및 고가차도 일상유지보수공사-(호성 1차)

문서번호	시설보수과-4067
수 신	관리단속과장
접수번호

결재	주무관	주무관	시설보수과장
	유진석	유진석	06/28 김시련

계 약 건 명			고내구성 아스콘 구매(개질SMA)-2021년 교량 및 고가차도 일상유지보수공사
납 품 자			상 호			주식회사 호성						성 명		윤 훈 철
납 품 금 액			****************************
계약체결년월일			2021년 04월 13일
납 품 기 한			2021년 12월 31일
납 품 년 월 일			2021년 6월 24일(납품검사요청일 2021년 6월 24일)
검사(수)년월일			2021년 6월 28일
검사(수) 장 소			2021년 교량 및 고가차도 일상유지보수공사 현장
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ○ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ○ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ○ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ○ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ○ ), 대상(등록 , 미등록 )												**** *****
위와 같이 검사(수) 하였음															****** *****
2021년 6월 28일
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		검수자			도로보수과		과	시설6급	직급	성명	정용재		정용재		유진석
		검수자			도로보수과		과	시설7급	직급	성명	백상용		백상용

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 수 내 역 서
품 목	규 격	단 위	단 가	계약상의 수 량	전회까지의 수 량	금 회 검 수 량
고내구성 아스콘	*** **********	*	*******	***	*	***