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	서울특별시
수신자	인력개발과장
(경유)
제 목	사망조위금 신청(인권담당관)

공무원 재해보상법 제43조 및 동법 시행령 제54조에 의거 사망조위금을 아래와 같이 신청합니다.

○ 신청내역

청 구 인			사 망 인			비고
소 속	성 명	직 급	성 명	관 계	사망일
인권담당관	***	****	***	****	*******	인터넷 청구로 조위금 청구서 생략

붙임 1. 사망진단서 1부.

2. 가족관계증명서 1부..

3. 통장사본 1부.  끝

	인권담당관
주무관	송지선		인권정책팀장	정현석		인권담당관	05/12 김병기
협조자
시행	인권담당관-4698	(		)	접수		(		)
우			/
전화	02-2133-6388	/전송	02-2133-0797	/	sjs3000@seoul.go.kr	/	부분공개(6)