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	서울특별시
수신	인력개발과장
(경유)
제목	사망조위금 신청

공무원 재해보상법 제43조 및 동법 시행령 제54조에 의거 사망조위금을 아래와 같이 신청합니다.

□ 신청내역

청 구 인			사 망 인			비 고
소 속	성 명	직급	성 명	관 계	사망일
교량안전과	위 성 환	5	위 금 량	부	`21. 4.21

붙임 : 1, 사망조위금 청구서

2.  구비서류 1부. 끝.

	교량안전과장
기술점검팀장	위성환		교량안전과장	05/03 한휘진
협조자
시행	교량안전과-6990	(		)	접수		(		)
우		서울특별시 중구 세종대로 110 서울시청 본관 8층	/
전화	02-772-7170	/전송	02-772-7305	/	wsh3402@seoul.go.kr	/	부분공개(6)