	용산소방서
수신자	소방행정과장
(경유)
제 목	공무상요양승인 신청서 제출(김*수)

1. 안전지원과-3451(2021.2.23.)호 “2021년도 소방공무원 보건안전 및 복지 집행계획 알림”와 관련입니다.

2. 공무수행 중 상병에 대한 공무상 요양승인 신청서를 다음과 같이 제출합니다.

가. 상병발생경위

1) 일   시 : **********************

2) 장   소 : ************************

나. 상병발생자 인적사항

소속	계급	성명	임용일자	근무년수	당시직위	비고
*****	***	*** ********	***********	**	****

붙임  1. 공무상요양승인 신청서 및 경위조사서 1부.

2. 병원진단서 및 초진기록부,상담실 상담내역서 1부.

3. 2018.10.15. 녹사평역 구급출동 일지 등 관련서류  1부.

4. 화재출동 및 구조출동 (종이문서 별도송부).

5. 건강보험 요양급여내역(종이문서 별도송부).  끝.

	현장대응단장
담당자	김경수		지휘1팀장	조승기		현장대응단장	04/28 代조승기
협조자	담당자	이윤건
시행	현장대응단-2541	(		)	접수		(		)
우	04375	서울특별시 용산구 한강대로 167 용산소방서 현장대응단	/	http://fire.seoul.go.kr/yongsan
전화		/전송	02-792-5117	/		/	부분공개(6)