	광진소방서
수신	공무원연금공단이사장
(경유)
제목	공무상 요양승인 신청 (광진소방서 오**)

1. 귀 기관의 발전을 기원합니다.

2. 직무수행 중 발생한 상병으로 인해 다음과 같이 공무상 요양승인을 신청하고자 합니다.

가. 신청자 인적사항

소 속	계 급	성 명	생년월일	상병발생 시 보직
***** ***********	***	***	********	****

나. 사고개요

1) 발생일시************************

2) 사고장소: ***************

3) 상병내용: ******************************************

다. 상병발생 경위 요약

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붙임  1. 공무상요양 승인신청서 1부.

2. 상병경위 조사서 1부.

3. 소방활동 관련서튜 zip 1부.

4. 병원진료 관련서류 zip 1부.  끝.

	광진소방서장
담당자	배영수		행정팀장	안희		소방행정과장	전결 04/12 김동진
협조자
시행	소방행정과-3533	(		)	접수		(		)
우	05023	서울특별시 광진구 광나루로 480 (구의동)	/
전화	02-6981-6619	/전송	02-452-0080	/		/	부분공개(6)