<별지 제89호 서식>

물품검사(수)조서

문서번호	기전과-1403
수 신	내부결재
접수번호

결재	주무관	주무관	기전과장
	이길연	김흥식	03/29 서승완

계약건명			고소작업차 타이어 수리비 지급
납품자			상 호			한일타이어						성 명		주호숙
계약금액			*******************
계약체결년월일			2021년 03월 16일
납품기한			2021년 03월 16일
납품년월일			2021년 03월 16일
검사(수)년월일			2021년 03월 16일
검사(수)장소			강서도로사업소(서울특별시 강서구 양천로 237)
검수자 의견 ※ 4개 항목 모두 체크			① 수량은 일치하는가? 예( ○ ), 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치하는가? 예( ○ ), 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가? 예( ), 아니오( ○ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가? 예( ○ ), 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ○ ), 대상 (등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수)하였음															물 품 출 납 원
2021년 03월 16일
	검수자	강서도로사업소		국	기전과		과	직급	공업6급	성명	김흥식		김흥식		분임물품 출 납 원
															김흥식
	검수자	강서도로사업소		국	기전과		과	직급	기계운영7급	성명	이길연		이길연

※ 2가지 이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
	타이어	개	*******	3	0	3	98가8890
	205/75R17.5
이하 여백
소계					*******
부가세	10％				******
합계					*******