문서번호	간호과-1325
결재일자	2021. 3. 12.
공개여부	부분공개(6)

주무관		간호과장		간호부장					결재
남미경		이성남		03/12 이미룡
협 조

환자안전 전달교육 결과보고

교육일시	2021.03.11.(목) 14:00 ~ 14:30
교 관	간호부장
교육대상	병동 수간호사 7명(해당병동 직원 전달교육실시)
교육제목	환자안전사고 근본원인분석(RCA) 사례 공유
교육내용
	□ 환자안전사고 주요내용 : 환자안전보고학습시스템 현장지원사례 인용 - 치매로 입원한 83세 남자환자로 일반 폐기물 삼킴사고 발생 □ 분석방법 및 주제 : 근본원인(Root Cause Analysis) 질식 □ 근본원인분석 순서 - 근본원인분석 준비(문제정의, 팀구성, 문제조사) - 근접원인 및 근본원인 찾기(Fishbone을 활용) - 개선활동계획 수립(인적요인, 의사소통 및 시스템요인, 환경요인) - 개선활동 일정 ******
	출처 : 보건복지부, 환자안전보고학습시스템, 중앙환자안전센터

끝.