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	서울특별시서북병원
수신	서울특별시은평병원장(원무과장)
(경유)
제목	정신건강의학과 치료입원확인료 출장진단 청구(21년 2월분)

1. 귀 병원의 무궁한 발전을 기원합니다.

2.「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한법률」 제 43조 4항 및 2인의사      입원진단을 위한 수가 시범사업 세부지침에 따라 우리병원 정신건강의학과 전문의의      귀 병원 출장진단으로 인한 치료입원확인료 2021년 2월분 금액을 아래와 같이 청구하      오니 입금처리하여 주시기 바랍니다.

아    래  -

(기간: 2021.02.01.- 2021.02.28)

출장월	출장진단건수	치료입원확인료 수가	총금액	계좌번호(은행)/예금주
21년 2월	6건	62,390원	374,340원	**************(신한은행)/서울시서북병원

붙임 : 1. 사업자등록증 1부.

2. 통장사본 1부.  끝.

	서울특별시서북병원장
주무관	강혜영		원무팀장	최낙준		원무과장	03/05 김용범
협조자
시행	원무과-2960	(		)	접수		(		)
우	03433	서울특별시 은평구 갈현로7길 49 서북병원 원무과(역촌동)	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	3156-3269	/전송	383-6006	/		/	부분공개(7)