문서번호	간호1과-1566
결재일자	2021. 2. 22.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

				시 민
주무관	팀장	간호1과장		간호부장
박청자	최순덕	사공화		02/22 함형희
협 조
	행정팀장		김민욱

2021년 시술·공급실 주요업무 계획

2021. 2.

서울특별시 서북병원

〔간호부〕

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
정책의제 형성	◆ 정책현안에 대해 현황과 실태를 검토하였습니까? - 현황자료(통계자료 등) 및 실태조사서 검토 타지자체 유사정책 및 국내외 사례 분석 등	□	■
	◆ 시민 및 관련전문가 의견을 반영하였습니까? - (시민참여) 청책토론회, 시민공모, 설문조사 등 - (전문가 자문) 자문위원회, TF운영, 타당성 검토조사 등	□	■
정책수립	◆ 정책화를 위한 제반 법규(근거법령 및 규칙, 지침 등)는 검토하였습니까? - (선거법) 공직선거법 등 각종 법률 저촉여부 - (성별분리통계) 성별분리통계 분석 등	□	■
	◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석 하였습니까? - (갈등) 이해관계 당사자 간 갈등 및 대책 마련 - (사회적 약자) 사회적 약자에 대한 배려 등 - (일자리) 일자리 창출, 직·간접 채용, 전문인력 양성, 창업지원 - (안전) 시민 안전 위험요인 및 대책, 안전 관리 등 - (온실가스 감축) 건물 및 수송 분야 에너지사용 절감방법, 폐기물 발생 억제 대책 등	□	■
정책집행	◆ 타기관, 민간단체 등과의 협의·협력 및 이견 조정 등을 검토하였습니까? - (타기관) 타기관(중앙정부, 지자체), 민간(단체) 등의 자원 활용 방안 - (자치구 영향) 자치구 행정·인사·재정 부담 및 적정성, 파급효과 분석 등	□	■
	◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? - (지속가능성) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경보전 등	□	■
정책홍보	◆ 국내외 정책(사업)홍보방안을 검토하였습니까? - (홍보) 국내보도자료, 기자설명회, 현장설명회 - (정책영문화) 영문제목·요약, 해외언론보도, 외국어 홈페이지 게시 등	□	■
기타사항	◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까?	■	□
	◆ 공개 여부를 "비공개"로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? (정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호)	□	■

목   차

Ⅰ	일반현황	1
Ⅱ	2020년 운영 결과	3
	○ 주요업무 추진결과 ○ 문제점 및 개선방안	3 6
Ⅲ	2021년 시술 ·공급실 운영 추진계획	7
	○ 사업목표 ○ 운영 전략 및 구체적 목표	7 7
Ⅳ	2021년 세부 추진계획 ................................................................	8
	○ 소독․멸균 및 멸균기 관리 ○ 의료소모품 관리 ○ 린넨류 관리 ○ 시술 · 내시경 중 환자안전 관리	8 9 10 11
Ⅴ	평가계획	12
Ⅵ	기대효과	13

2021년 시술·공급실 주요업무 계획

전문적 간호서비스 제공과 병원 감염을 예방하기 위하여 의료기구 및 소모품의 멸균관리를 철저히 하고 의료소모품과 린넨의 원활한 공급을 통하여 효율적인 병원운영에 기여하고자 함.

Ⅰ		일반 현황

가. 인력현황

(단위:명)

계	간호사					의사				기타
	소계	팀장	6급	7급	8급	소계	내과	가정의학과	외과	공공근로
9(4)	4	1	1	-	2	5	2	2	1	4*

* 공공근로 인력현황 : 내시경실 1인, 공급실 1인, 린넨실 2인(원무과 시설팀 린넨 검수 보조인력 1인 포함)

나. 시설현황

□ 시술·내시경실

구분 계	시술실		내시경실		비고
	시술실	회복실	검사실	회복실
6*(5)	2	1(1)	2	1*(4)

* (  )는 회복실내 침상수

□ 공급실

구분 계	청결구역		준청결구역			오염구역
	멸균물품 보관실	멸균실	위생재료 보관실	린넨 보관실	포장 작업실	오염물품 반납창구	세척실
9	1	1	3	1	1	1	1

* 간호1과-6643호(2020.10.08.) 공급실 환경개선 계획

- 공급실과 시술실 공간분리로 위생물품 및 린넨 적재 보관실 확보

다. 예산현황

(단위:천원)

예산 과목	예산액	산출내역	비 고
총계	*******
의료 및 구료비	*******	의약외품(위생재료 등) 구입비
	******	환자린넨류 구입비
	******	수술·내시경실 소모품 구입비
공공운영비	*****	시술 내시경실 장비 유지보수비

라. 의료장비 현황

구분	장비명	용 도	수량	분류	구입년도	비고
공급실	*********	**************	*	***	*******
	********	**************	*	***	*******
내시경실	****	******	*	***	*******
	*****	***	*	***	*******
	***********	**********	* * *	***	******* ******* *******
	********	****	*	*	******* ******* *******
	*********	*******	*	*	******* *******
	********	**********	*	*	******* ******* ***********
	**********	********	*	*	*******
	**********	**************	*	*	******* *******
	*******	*************	*	**	*******
	******	**********	*	*	*******
	***********	*********	*	*
	*******	**********	*	*
시술실	***	********	*	***	*******
	******	***	*	*	*******
	********	*******	*	*	*******
	**********	***************	*	***	*******
	***	***********	*	**	*******
	***********	**********	*	*	*******
	***********	**********	*	*	*******
	***	************	*	*	******* *******
	*************	*******	*	*	*******
	********	**********	*	*	*******
	*************	*************	*	*	*******
	*************	**********	*	*	*******
					******* *******
				*
			* *
		**********
	*******
	**********	********	*	*	*******

Ⅱ		2020년 운영 결과

가. 2020년 주요업무 추진결과

구분	사업명	추진내용	목표	실적	달성도(%)
주요 사업	소독멸균관리	∘ 공급실소독기 미생물배양 실시	주 1회	***	****
		∘ 공급실 생물학적배양검사 결과 (검사횟수 202회)	미검출	***	****
		∘ 내시경기기 배양검사 실시	연 2회	***	****
		∘ 내시경기기 미생물배양검사 균검출	미검출	***	****
	의료소모품관리	∘ 위생재료 재고조사 실시	연 4회	**	****
	린넨류관리	∘ 린네관리 구매계획 수립	수립	**	****
		∘ 린넨 전수조사 반기별 실시	연 2회	**	****
		∘ 린넨 관리 EMR프로그램 개선	개선	****	*
	안전관리	∘ 유해위험물질 안전관리 모니터링	월 1회	***	****
		∘ 향정마약 약물관리(2건) ( 사용 잔량 100% 반납)	100% 반납	*****	****
		∘ 수면내시경 진정평가 기록(2건)	100% 기록	**	****
		∘ 고위험, 중위험 의료기기(21대) 정기예방점검 년 1회	90%이상	***	****
		∘ 안전사고 발생	0건	**	****

□ 소독·멸균 및 멸균기 관리

(단위:건)

구분	위생 재료 포장	멸균기 운용 (소독물품 수량)		멸균과정 감시활동
				고압증기 멸균기				플라즈마 멸균기		균 검출율 (%)
		고압증기	플라즈마	B.T	L.T	CI	BI	CI	BI
2020년	******	******	*****	***	**	***	***	**	**	*
2019년	******	******	*****	***	**	***	***	**	**	*

▸ 코로나 19 격리병동 운영으로 인한 1회용 물품 사용에 따른 멸균 소독기구 사용 감소

▸ 고압증기멸균 소독(재사용품 steam 의료기구)물품수량이 2019년 대비 ***** 감소

▸ 플라즈마 멸균 소독물품도 2019년 대비 ***** 감소

▸ 멸균과정 감시활동 결과 화학적 지표 및 미생물학적(배양검사) 지표에서 매회 멸균 확인

□ 멸균물품 보관 및 불출 관리

(단위:건)

구분	멸균물품 보관실 관리		재사용 멸균물품 관리 (교환 및 대여)	비고
	온도/습도 점검	공기정화살균
2020년	*****	**** ******	*****
2019년	*****	**** ******	******

▸ 멸균물품 보관실 내 항온․항습기를 비치하여 설정 온도 및 습도 모니터링 철저

▸ 코로나 19 범유행으로 재사용 소독물품 교환 및 대여가 2019년 대비****** 감소

□ 내시경 검사 및 시술 건수 현황

(단위:건)

구분	위 내시경			대장 내시경			외과시술	비고
	계	일반	수면	계	일반	수면
2020년	**	**	*	*	*	*	*
2019년	***	***	**	**	**	*	**

▸ 2020년 내시경 건수는 *****으로 2019년 ******대비************* 감소함

▸ 코로나 19 격리병동 운영으로 외래진료 축소 및 건강검진센터 폐쇄(2020.2월 이후)로

위 내시경 검사건수 감소함

□ 의료소모품 수급관리

(단위:건)

구분	의료소모품 관리						감염관리 물품		비고
	위생재료 구매			위생재료 공급
	횟수	품목수	구매량	횟수	품목수	불출량	품목수	불출량
2020년	***	***	*******	*****	***	*******	**	******
2019년	**	***	*******	*****	***	*******	**	*****

▸ 코로나 19 격리병동 운영으로 일회용 비닐가운, 마스크, 멸균장갑 등 감염관리 물품의 불출량이 전년대비 ******증가함

▸ 의료소모품의 효율적인 관리를 위해 연 4회 재고조사를 실시하고 재고량에 대한 반납 조치 및 차기 불출량을 조절함.

□ 린넨류 관리

(단위:건)

구분	제작구매			불출		수선/재활용		폐기
	품목수	수량	금액(천원)	횟수	수량	품목수	수량	품목수	수량
2020년	**	******	******	*****	******	*	***	**	*****
2019년	**	******	*******	*****	*******	*	***	*	*****

▸ 코로나 19 격리병동의 일회용 린넨 사용으로 린넨 불출량은 전년대비 *****로 대폭 감소함

▸ 낡은 린넨류 우선 사용 후 폐기로 전년 대비 폐기량 ****증가함

▸ 코로나 19 격리병동의 일회용 린넨 구매로 인하여 전년대비 린넨 구매수량이 증가함

▸ 린넨류의 효율적 관리를 위해 연 2회 재고조사를 실시하고 구매량과 품목을 조정함

□ 코로나 – 19 격리병동 린넨 관리

(단위:개)

구분	합계	침대커버	베개커버	이불	환의(상)	환의(하)
구매현황	******	*****	*****	*****	*****	*****
불출현황	*****	*****	*****	*****	*****	*****

나. 문제점 및 개선방안

문제점		개선방안
❍ 세계적 범유행인 코로나-19 확산세 예측 불가능으로 위생 및 감염물품 구매 수량 결정 및 확보의 어려움 ❍ 코로나 19 격리병동 운영으로 의료소모품 수급·불출에 대한 예측의 어려움	⇛	❍ 효율적 관리를 위한 분기별 재고조사와 주단위 사용량 현황을 면밀히 파악하고 적정량을 구매하여 물품 제공 ❍ 주 단위 사용량을 파악하여 병동 재고가 많은 일부 품목 반납 조치
❍ ‘21년 서울시 단가계약’체결이 확정되지 않아 의료소모품에 대한 단가 구매의 어려움	⇛	❍ 서울시 통합단가 계약 전까지 수의계약, 일반지출 등으로 신속 구매하여 병동에 차질 없이 물품 제공
❍ EMR 린넨 폐기 등록 메뉴의 문제점 - 폐기량 기록이 일자별로 저장되지 않고 최종 폐기 일자 및 수량만 남아 시기별 폐기량 확인이 안됨	⇛	❍ 단기간에 모든 프로그램 수정이 불가능하여 부분적으로 해결함 ❍ 전산실과 업무협의를 통해 EMR 린넨 폐기등록 프로그램 개선

Ⅲ		2021년 시술 ·공급실 운영 추진계획

가. 사업 목표 : 철저한 의료기구 관리를 통한 병원감염 zero화

나. 운영전략 및 구체적 목표

운 영 전 략	구체적 목표
□ 소독·멸균관리 ❍ 감염관리 지침 숙지 및 교육 ❍ 멸균기 관리 및 멸균과정 모니터링 ❍ 멸균 유효기간 관리 철저, 선입선출 준수 ❍ 내시경 소독교육실시 및 시행 모니터링 철저	❍ 정기적 미생물 배양검사 - 고압증기/매일 - 플라즈마/주1회 ❍ 의료기구 멸균 및 소독 관리로 병원감염 발생율 0%
의료소모품 관리 ❍ 재고관리 표준화 품목 관리 ❍ 선입선출 원칙 준수 ❍ 물품의 체계적인 분류, 창고 정비를 통한 공간 확보 ❍ 위생재료의 적정 재고량 유지	❍ 위생재료 재고조사/연4회
□ 린넨 관리 ❍ 린넨류 불출 통계분석, 재고조사에 근거한 구매 ❍ EMR 프로그램 개선으로 린넨 재고현황 관리 ❍ 침상수, 재원 환자수 고려한 적정 재고량 유지	❍ 린넨류 관리계획 수립 ❍ 린네 전수조사/연2회
안전관리 ❍ 유해·위험물질 취급 및 보관 모니터링 ❍ 유해·위험물질 취급자 특별 및 정기안전보건교육 ❍ 항정의약품 등 취급 의약품 관리지침 준수 ❍ 진정 내시경환자 의식수준, 활력징후 모니터링 철저 ❍ 의료기기 안전점검 철저 ❍ 시술/내시경실 업무 관련자 교육	❍ 유해·위험물질 안전관리 모니터링/월1회 ❍ 의료기기 안전점검/년1회 ❍ 환자 및 직원 안전사고 0%

Ⅳ		2021년 세부 추진계획

가		소독 · 멸균 및 멸균기 관리

❍ 필요성

- 재사용 의료기구의 세척·소독 멸균과정을 준수하고 멸균소독 과정을 정기적으로 모니터링하여 의료기구로 인한 병원감염 예방관리가 필요함

❍ 운영목표

- 공급실 멸균여부 확인 미생물 배양검사 주 1회 수행

- 내시경기기 미생물 배양검사 연 2회 수행

- 멸균여부 확인 모니터링(생물학적 배양검사)시 균 검출율 0%

- 내시경기구 미생물 검사 시 균 검출율 0%

- 내시경 세척·소독기 소독제 주기적(14일) 교체

❍ 운영내용

- 의료기구 세척 및 소독

· 세척 시 올바른 복장착용 및 효소세정제 사용

· 세척 및 소독제 사용법에 대한 서북병원 규정 준수

· 내시경실 자동 세척기 소독제 교환(14일 주기) 및 기록

· 내시경 고수준 소독제의 최소 유효농도 검사(test strip 사용) 및 기록 보관

- 의료장비 관리 및 멸균과정 감시활동

· 고압증기멸균기 : 예방점검(연 1회), 잔류공기시험(매회 사용 시), 진공누설검사(주 1회),

생물학적 배양검사(주 1회)

· 플라즈마멸균기 : 예방점검(연 1회), 화학적 지표검사(주 1회), 생물학적 배양검사(주 1회)

· 진탕배양기 : 예방점검(연 1회), 일상점검(사용 시)

· 내시경기기 및 세척기 : 예방점검(연 1회), 일상점검(사용 시), 생물학적 배양검사(연 2회)

- 환경관리

· 시술실 ․ 내시경실 시술대 및 내부공간에 대해 적정한 환경소독제를 이용한 청소(매일)

· 공급실 멸균물품 보관실, 시술실 적정 온도 및 습도 기록 관리

· 멸균물품 보관실 항온·항습기 상시 가동

- 수술·내시경 업무 관련자 필수교육 이수

· 내시경 세척 및 소독과정 : 대한소화기내시경학회 사이버 강좌 등 수강

❍ 운영평가

- 멸균과정 감시 활동 실시

· 공급실 멸균여부 확인 및 내시경기기 미생물 배양검사 수행률

- 미생물 배양검사 시행

· 공급실 멸균기 및 내시경 기구 미생물 배양검사 결과

나		의료소모품 관리

❍ 필요성

- 의료서비스 만족도 향상과 동시에 의료소모품 과잉 사용을 제한하고 자원 활용의 극대화를 위한 의료소모품의 효율적인 관리가 요구됨

❍ 운영목표

- 부서별 적정 재고량 유지를 위한 정기적 재고조사 실시(연4회)

❍ 운영내용

- 위생재료 등 물품구매

· 코로나 19 격리병동 수요 증가 품목 우선 구매

· 주기적 재고 조사 실시로 병동 재고 품목 파악 및 반납 조치로 차기 병동 불출량 조절

· 의료소모품 수요량 예측(전년도 불출량 분석)에 의한 적정량 구매

· 서울시 위생재료 통합구매 단가계약에 의한 구매 우선

· 대량구매 지양, 수요 및 보관장소 고려한 단가품목 분할구매

· 신규 위생재료 또는 치료재료 구매 시 사전검토 : 원무과 심사 청구 협의

· 구매 물품 검수 및 EMR 입고관리

- 불출관리

· 코로나 19 격리병동 운영으로 일회용 품목 증가

· 부서 청구량에 대해 수량 검토 후 불출

· 재사용품(세트류, 의료기구 등 병동 비품) : 긴급청구에 의한 교환방식 불출관리(매일)

· 멸균 거즈류 : 긴급청구에 의한 불출관리(매일, 수시)

· 소독의뢰품 : 멸균방법별 소독의뢰 청구에 의한 불출(고압증기 : 수시, 플라즈마 : 주 1회)

· 위생재료, 치료재료, 감염관리물품 등 : 정기청구에 의한 불출관리(주 1회), 긴급청구 시 수시 불출

· 병동 비품 이외의 세트류, 의료기구 : 긴급청구에 의한 대여/반납(수시)

- 재고관리

· 병동별 위생재료 표준 재고량 설정

· 재고관리 협조 위한 간호단위 부서별 담당자(책임간호사) 지정

· 재고조사(분기별) : 공급실 및 간호단위 부서별 위생재료, 기타진료재료 재고량 파악

· 물품보관실 관리 : 선입선출 진열과 적재방식 준수

❍ 운영평가

- 부서별 위생재료 표준 재고량 설정

- 공급실 및 병동별 위생재료 및 기타 진료재료 재고조사 실시

다		린넨류 관리

❍ 필요성

- 린넨류 관리 계획에 따른 원활한 공급 및 효율적인 관리로 환자 간호 및 돌봄에 기여

❍ 운영목표

- 체계적 린넨 관리계획 수립

- 병동별 린넨 적정재고량 유지를 위한 정기적인 전수조사(연2회)

- 일자별 린넨 폐기량 등록이 가능한 EMR 프로그램 개선

❍ 운영내용

- 린넨류 구매

· 2021년 린넨 관리 계획 수립

· 전년도 린넨류 구매내역 및 재고조사에 의한 수요 파악

· 구매 물품 검수 및 EMR 입고 관리

- 세탁물입고 및 불출관리

· 위탁 세탁업체로부터 배송된 세탁물 검수 및 EMR 입고 등록

· 세탁물 검수 시 오염된 린네 재 세탁, 수선 요하는 린넨류 선별 및 재포장 작업

· 세탁물 검수 시 재사용 불가 린넨류 폐기

· EMR 청구에 의한 불출 확인 후 간호단위로 배송

- 세탁물 폐기

· 일자별 린넨 폐기대장 작성 및 EMR 폐기 등록관리

· 오염제거 불가, 마모된 린넨류 폐기

- 재고관리

· 재고관리 협조를 위한 간호단위 부서별 담당자(책임간호사) 지정

· 재고조사 : 반기별 (2월, 8월)

· 린넨보관실 관리 : 선입선출 위한 진열과 적재방식 준수

❍ 운영평가

- 린넨 관리 계획 수립

- 린넨 재고 전수 조사 실시

- 일자별 린넨 폐기량 현황 파악이 가능하도록  EMR 프로그램 개선

라		시술·내시경 중 환자안전 관리

❍ 필요성

- 유해·위험물질 취급 및 향정신성의약품 등의 약물 사용 시 안전사고를 예방하기 위함.

- 의료기기 예방점검, 안전사용 수칙 및 철저한 관리 절차 숙지로 안전한 의료서비스를 제공하기 위함.

❍ 운영목표

- 유해·위험물질에 대해 안전관리 모니터링 : 월 1회

- 향정의약품 사용 후 잔여량 반납 : 100%

- 수면내시경 수검자 진정평가 기록율 : 100%

- 의료기기 관리지침에 따른 안전점검 수행 : 월 1회

- 내시경실 종사자 진정교육 이수 : 100%

❍ 운영내용

- 유해·위험물질 취급관리

· 시술, 내시경실, 공급실 업무관련 유해·위험물질 종류 파악

· 안전관리 모니터링 및 물질안전보건자료 관리

· 유해·위험물질 사용자 보호구 착용 및 보호구 관리

· 유해·위험물질 보관함 관리

- 유해·위험물질 취급에 관한 안전교육

· 교육내용 : 물질안전보건자료(MSDS) 제도의 이해,  경고표시, 유의사항 등

· 특별안전보건교육 : 신규 및 전입자 대상(16시간)

- 마약류 등 취급 약물관리

· 향정의약품 대장관리

· 마약금고 관리

· 진정내시경 검사자 안전관리 : 진정기록지 및 퇴실기록지 작성

· 정기적 유효기간 및 수량 점검

- 응급의약품 및 카트 관리 : 월 1회

- 의료기기 점검관리

·의료기기 등급별 예방점검 : 병원 지침에 따름

- 수술·내시경 업무 관련자 필수교육 이수

· 진정교육 이수 : 대한소화기내시경학회 등 내시경 관련 전문학회 또는 국립암센터 온라인 교육인 국가 암검진 질향상 교육 이수

❍ 운영평가

- 안전관리 모니터링

- 항정의약품 잔여량 반납

- 의료기기 안전점검 수행

- 수면내시경 수검자 진정평가 기록, 퇴실기록

- 안전사고 발생

Ⅴ		평가 계획

가. 평가시기

❍ 사업 종료 후 익년 1월

나. 평가방법 : 평가지표별 목표대비 달성도 평가

다. 평가지표

평가영역	평가지표	평가기준	배점	점수
소독·멸균관리 (30)	내시경 의료기기 배양검사 결과 균검출율 (=균양성 판정횟수/배양검사횟수)	0% 50% 이상	10 7
	공급실 멸균여부 확인 배양검사 결과 균검출율 (=균양성 판정횟수/배양검사횟수)	0% 1% 이상	10 7
	멸균여부 확인 생물학적 배양검사 시행률 (=배양검사 시행횟수/배양검사 주기)	100% 달성 90%-99% 90%미만	5 3 1
	내시경기구 미생물배양검사 시행률 (=배양검사 의뢰건수/배양검사 주기)	100% 달성 90%-99% 90%미만	5 3 1
의료소모품 관리 (20)	공급실 물품창고 및 병동 재고조사	연 4회 연 3회 연 2회 미만	20 10 5
린넨 관리 (20)	린넨 관리 계획 수립 여부	수립 미수립	10 0
	린넨 전수조사	연 2회 연 1회 미시행	5 3 0
	린넨 EMR프로그램 개선	개선 미개선	5 0
안전 관리 (30)	유해·위험물질 안전관리 모니터링	12회 이상 9-11회 9회 미만	5 3 1
	향정의약품 잔여량 처리결과	100% 반납기록 확인 반납기록 누락(1회 이상) 미반납	5 3 0
	의료기기 예방점검율 (=예방점검 총횟수/의료기기*의무 예방점검 횟수)	90% 이상 80-89% 80% 미만	5 3 1
	내시경업무 종사자 진정 필수교육 이수	90% 이상 80-89% 80% 미만	5 3 1
	안전사고 발생	미발생 1건이상 발생	10 0
합계 : 100

Ⅵ		기대효과

❍ 멸균기 관리 및 멸균과정 감시활동 모니터링 준수로 병원 2차 감염 예방

❍ 의료소모품 및 린넨의  원활한 공급을 통해 효율적인 병원운영에 기여.  끝.