문서번호	복지정책과-32847
결재일자	2020. 12. 21.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

			시 민
공무직		생활보장팀장	복지정책과장
김은영		김민주	12/21 박기용
협조	공무직		오미숙
	공무직		고란숙

-의료급여 장기입원자 사례관리를 위한- 요양병원 실태조사 결과보고

2020. 12

복지정책실

(복지정책과)

-의료급여 장기입원자 사례관리를 위한-

요양병원 실태조사 결과보고

의료급여 수급자 요양병원 장기입원자에 대한 관내.외 요양병원 중 장기입원자가 다수 입원한 요양병원의 실태 조사 후 그 결과를 아래와 같이 보고함

□ 조사 개요

○ 기    간 : ‘20.11.01.~11.30

○ 대    상 : 요양병원 30개 기관 (2020년 9월말 입원 기준)

구분	관내	관외
30개(1,166명)	10개(691명)	20개(475명)

○ 선정기준 :

- 심평원에서 장기입원 대상자로 통보된 명단 중 2020년 9월 현재 수급자가 입원하고 있는 요양병원 중

- 서울시 자격을 가진 의료급여 수급자가 다수 입원한 요양병원 선정

○ 조  사  자 : 서울시 의료급여관리사 3명

○ 조사 방법 : 전화 또는 서면조사

- 기관별 의료급여수급자 입원실태조사표 작성

※ 코로나19로 인하여 방문 대신 전화, 서면으로 조사

○ 조사 내용

- 병상 수 대비 의료급여 수급자와 건강보험 가입자의 입원비율

- 의료급여 수급자의 입원 현황(입원기간, 성별, 연령, 상병명, 환자평가군 등)

□ 조사 결과

○ 의료급여수급자 비율 : 38%로 다소 높은편임

- 조사 대상 요양병원 총 입원자 대비 의료급여 입원자 38%(붙임1)

○ 입원일수 현황 : 관외 요양병원이 관내 대비 101일 높음

(단위: 명, %)

구분	명수(비율)	1~30일 이상	1~3개월	3~6개월	6개월~1년	1년 이상	평균 입원일수
관내	691(100)	48(7)	86(12)	101(15)	164(24)	292(42)	483
관외	475(100)	26(5)	47(10)	57(12)	91(19)	254(53)	584

○ 성별 현황 : 남성이 717명 61.5%로 매우 높음

(단위: 명, %)

총인원	남성	여성
1,166(100)	717(61.5)	449(38.5)

○ 연령별 현황 : 61~70세가 30%로 가장 높으나 51~60세 25%로 매우높음

(단위: 명, %)

구분	명수(비율)	10~50세	51~60세	61~70세	71~80세	81세 이상
관내	691(100)	47(7)	145(21)	172(25)	150(22)	177(26)
관외	475(100)	50(11)	117(25)	144(30)	86(18)	78(16)

○ 환자 평가군별 현황 : 2019년 9월 인지장애군, 신체기능저하군, 문제행동군 등의 평가군이 선택입원군으로 변경되면서 각 평가군의 환자가 의료경도와 의료중도의 평가군으로 전환되는 경향이 높아졌음

(단위: 명)

입원 시	선택 입원군	인지 장애군	신체기능저하군	문제 행동군	의료 경도	의료 중도	의료 고도	의료 최고도	미분류	합계
	85	88	23	9	94	385	436	24	22	1,166
현재	선택입원군				의료 경도	의료 중도	의료 고도	의료 최고도	미분류	합계
	135				183	403	399	22	24	1.166

※ 건강보험 가입자의 경우 선택입원군일 경우 본인부담비용이 높아지는 경향이

있으나 의료급여수급자의 경우 본인부담금이 발생하지 않음

○ 입원 주상병별 현황 :노인 만성질환의 비율이 65.5%로 매우 높음                                                           (단위: 명, %)

구분	입원자 수	비율
1. A00~B99 특정감염성 및 기생충성 질환	15	1.3
2. C00~D48 신생물	47	4.0
4. E00~E90 내분비, 영양 및 대사질환	43	3.7
5. F00~F09 정신 및 행동장애-1(치매 등)	178	15.3
5. F10~F99 정신 및 행동장애-2(정신질환)	13	1.1
6. G00~G99 신경계의 질환	262	22.5
9. I00~I99 순환기계의 질환	323	27.7
10. J00~J99 호흡기계의 질환	32	2.7
11. K00~K93 소화기계의 질환	31	2.7
12. L00~L99 피부 및 피하조직의 질환	5	0.4
13. M00~M99 근골격계 및 결합조직의 질환	27	2.3
14. N00~N99 비뇨생식기계의 질환	62	5.3
17. Q00~Q99 선천성기형, 변형 및 염색체 이상	3	0.3
18. R00~R99 달리 분류되지 않은 증상, 징후와 임상 및 검사의 이상 소견	12	1.0
19. S00~T98 손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과	111	9.5
21. Z00~Z99 건강상태 및 보건서비스 접촉에 영향을 주는 요인	2	0.2
총 입원자 수	1,166	100

※ 심평원 22대 질병분류별 구분임

□ 개선필요 사항

○ 여성대비 남성(61.5%)이 요양병원 입원비율이 높으므로 남성이 지역사회에서 거주하면서 돌봄을 받을 수 있는 지역사회  보호체계 마련 필요

- 다수 장기입원자는 거주지 부재와 일상생활 관리의 어려움으로 병원에 계속 입원하는 경향이 있음

- 돌봄서비스 제공자가 대부분 여성으로 남성재가서비스를 더 꺼리는 경향이 있음

※  노인장기요양 수급자의 경우 전체 대상자중 70.3%가 재가급여 이용하고 있으며  그 중에서 여성의 비율(72.8%)이 높음

○ 대상자별 맞춤형 사례관리 기간적용 필요

- 대상자별 연령과 질병의 종류, 중증도 차이가 심하고 주변의 관계도 다양하여 일률적인 사례관리 기간 적용이 불합리한 바, 개별 상황에 적합한 사례관리 기간 설정 필요

○ 관외요양병원 입원 초기 사례관리개입으로 효율성 제고 필요

- 관내보다 관외 요양병원의 본인부담이 저렴하여 초기에는 관내에 입원해 있다가 입원이 장기화되면 관외 요양병원으로 전원하면서 장기입원으로 접어드는 경우가 많으므로 관외요양병원 초기에 사례관리에 개입하여 완전히 정착하지 않도록 조치

○ 건강보험심사평가원의 심사 강화 필요

- 대부분의 대상자가 고령의 만성질환자로 치료가 아닌 관리 및 조절이 필요한 질환으로 의료기관의 과잉 청구를 의심할 수 있으므로 보다 철저한 의료비 심사가 필요함

- 2019년 9월 요양병원 환자평가군 조정으로 퇴원권고가 가능한 선택입원군이 줄어들고 있으므로 건강보험심사평가원에서 보다 적극적으로 의료경도와 의료중도 환자군에 대해 관리가 필요함

□ 향후 계획

○ 경증질환자가 퇴원 시 지역사회의 돌봄서비스 적극 연계

○ 장기입원 사례관리 자 중 추가 관리가 필요한 자에 대해 빠른 재개입 실시

○ 건강보험심사평가원에 심사 대상자 적극 추천 및 합동방문 확대 예정

○ ‘21년 장기입원사례관리 계획 시 입원 기간이 짧거나 초기 입원 환자의 개입 방안에 대해 자체논의 및 계획 수립

붙임  요양병원 입원 현황 1부******.  끝.