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	서울특별시은평병원
수신	서울지방병무청장(병역판정검사과장)
(경유)
제목	병무청 위탁검사 비용 청구

병역판정검사과-8398(2020.10.19)호 관련하여 우리병원 위탁검사(정밀 심리검사) 비용을 아래와 같이 청구하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

가. 청구내역

성명	생년월일	진료일자	청구금액 (본인부담)	비고
***	********	*****************	********

나. 입금계좌 : *********************************

붙임 1. 검사결과서 및 심리검사결과보고서 각(별송) 1부.

2. 진료비 영수증 및 세부내역서 각 1부. 끝.

	서울특별시은평병원장
주무관	김연규		원무팀장	김정준		원무과장	12/21 김종환
협조자
시행	원무과-16078	(		)	접수		(		)
우	03476	서울특별시 은평구 백련산로 90 서울특별시 은평병원	/	http://ephosp.seoul.go.kr
전화	02-300-8053	/전송	02-300-8098	/	plpmn@seoul.go.kr	/	부분공개(6)