	마포소방서
수신	공무원연금공단이사장
(경유)
제목	공무상 요양승인 신청(남**)

1. 관련근거

가. 공무원연금법 제35조 「공무상요양비」

나. 공무원연금법시행령 제29조 제1항 「공무상요양비」, 제30조 제1항 「공무상 요양승인」

2. 위의 규정에 의거 다음과 같이 공무상 요양승인을 신청합니다.

가. 신청자

소 속	계 급	직 위	성 명	성 별	생년월일	상병일시
*****	***	****	***	*	********	********** *********

나. 상 병 명 : *****************

다. 발생장소 : *********************

라. 발생사유 : ********************************************************************************************************

붙 임  1. 공무상요양승인신청서 1부.

2. 경위조사서 1부.

3. 진단서 1부.

4. 의무기록지 1부.

5. 근무일지 1부.

6. 출동지령서 1부.

7. 목격자진술서 1부.

8. 영상CD 2매(별도첨부).  끝.

	마포소방서장
담당자	김병국		행정팀장	代최현규		소방행정과장	12/14 강길구
협조자
시행	소방행정과-14188	(		)	접수		(		)
우	04098	서울특별시 마포구 창전로 76 행정팀 (신수동)	/	http://fire.seoul.go.kr/mapo/
전화	02-6981-7814	/전송	02-716-1192	/		/	부분공개(6)