“시민과 함께하는 청렴특별시, 서울!”
	감사위원회
수신	서 울 특 별 시 장(인력개발과장)
(경유)
제목	사망조위금 신청(감사위원회 공공감사담당관)

공무원 재해보상법 제43조 및 동법 시행령 제54조에 의거 사망조위금을 아래와 같이 신청합니다.

๐ 신청내역

청 구 인			사 망 인			비고
소 속	성 명	직 급	성 명	관 계	사망일
감사위원회 공공감사담당관	***	****	***	**	**********

붙임: 1. 사망조위금 청구서 1부

2. 가족관계증명서 1부

3. 혼인관계증명서 1부

4. 사망진단서 1부

5. 통장사본 1부.  끝.

	서울특별시감사위원회
주무관	고영재		공공감사1팀장	박양호		공공감사담당관	11/24 홍남기
협조자
시행	공공감사담당관-11611	(		)	접수		(		)
우			/
전화		/전송		/		/	부분공개(6)