문서번호	진료부-6399
결재일자	2020.9.10.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

					시 민
주무관	공공의료팀장	의사	진료부장		서북병원장
이왕기	박영용	김성열	심재천		09/10 박찬병
협 조	간호부장			함형희
	약제부장			정지애
	원무과장			정태명

서울케어 퇴원환자 건강드림 사업계획

2020.  9.

서   북   병   원

(공공의료서비스실)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
정책의제 형성	◆ 정책현안에 대해 현황과 실태를 검토하였습니까? - 현황자료(통계자료 등) 및 실태조사서 검토 타지자체 유사정책 및 국내외 사례 분석 등	□	■
	◆ 시민 및 관련전문가 의견을 반영하였습니까? - (시민참여) 청책토론회, 시민공모, 설문조사 등 - (전문가 자문) 자문위원회, TF운영, 타당성 검토조사 등	□	■
정책수립	◆ 정책화를 위한 제반 법규(근거법령 및 규칙, 지침 등)는 검토하였습니까? - (선거법) 공직선거법 등 각종 법률 저촉여부 - (성별분리통계) 성별분리통계 분석 등	■	□
	◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석 하였습니까? - (갈등) 이해관계 당사자 간 갈등 및 대책 마련 - (사회적 약자) 사회적 약자에 대한 배려 등 - (일자리) 일자리 창출, 직·간접 채용, 전문인력 양성, 창업지원 - (안전) 시민 안전 위험요인 및 대책, 안전 관리 등 - (온실가스 감축) 건물 및 수송 분야 에너지사용 절감방법, 폐기물 발생 억제 대책 등	■	□
정책집행	◆ 타기관, 민간단체 등과의 협의·협력 및 이견 조정 등을 검토하였습니까? - (타기관) 타기관(중앙정부, 지자체), 민간(단체) 등의 자원 활용 방안 - (자치구 영향) 자치구 행정·인사·재정 부담 및 적정성, 파급효과 분석 등	□	■
	◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? - (지속가능성) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경보전 등	■	□
정책홍보	◆ 국내외 정책(사업)홍보방안을 검토하였습니까? - (홍보) 국내보도자료, 기자설명회, 현장설명회 - (정책영문화) 영문제목·요약, 해외언론보도, 외국어 홈페이지 게시 등	■	□
기타사항	◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까?	■	□
	◆ 공개 여부를 "비공개"로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? (정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호)	□	■

서울케어 퇴원환자 건강드림 사업계획

단기적 지원을 통해 기능회복이 가능한 환자에 대한 퇴원계획 수립, 지역사회로의 복귀를 지원하여 질환의 재발 방지 효과를 높이고, 지역사회로 복귀는 물론 건강한 자가 생활이 가능하도록 하여 시민의 건강한 삶의 수준을 높이고자 함

Ⅰ		추진개요

□ 추진근거

❍ 서울케어-시립병원 건강돌봄네트워크(301)사업: 보건의료정책과-41451호(19.12.20.)

❍ 2020년 서북병원 공공보건의료계획(2020.1.)

	※『서울케어-시립병원 건강돌봄네트워크』 서비스 제공체계도

□ 추진목적: 퇴원환자의 건강한 지역사회 복귀 및 생활관리 유지

□ 추진배경: 퇴원 후 강화된 사후관리를 통한 환자 돌봄으로 회복 필요

□ 기대효과

❍ 퇴원 후 자가생활을 위한 욕구 해결 및 기능적 생활 유지

❍ 건강한 자가생활관리를 통해 평균재입원률 감소 및 병원이용률 증대

Ⅱ		추진계획

□ 사업개요

❍ 지원대상: 복합적 욕구(건강, 돌봄)를 가진(독거노인, 돌봄자 부재 등) 단기적 지원을 통해 기능회복이 가능한 대상 퇴원환자

※ 퇴원 후 관리 요구되는 환자에 대한 판별척도 수행과 주치의 결정으로 대상 선별

(병원 전체 퇴원자를 대상으로 하지 않으며, 장애 및 기능회복이 불가능한자는 대상 아님)

❍ 추진기간: 2020년 11월~12월(매년 1년 단위 운영 및 평가)

※ 단, covid-19로 인한 사회적거리두기 실천에 따라 운영일정 변경여지 있음.

❍ 추진목표: 퇴원계획수립·절차가 진행된 퇴원환자의 자가복귀율 증가

※ 퇴원계획 관리를 받은 환자와 받지 않은 환자 간의 집단간 평균 재입원율 차이 실증 비교

- 세부목표 (서울케어-시립병원 301건강돌봄네트워크사업 표준매뉴얼 운영(안) 고려 반영)

성과지표	목표		설정 근거
	’20년	’21년
퇴원환자 계획수립 인원	4명	20명	전년도대비 회복가능한 환자 중심 대비 사업수행 기간 고려
건강드림박스 퇴원지원 서비스 제공 건수	4건	20건	퇴원환자 1인 1건 이상
지역사회 퇴원 연계율	4건	20건	퇴원환자 1인 1건 이상
- 돌봄sos(자치구) 및 건강돌봄연계율(보건소)
기타 타기관(의료 및 복지기관) 연계율
지역사회 자원 연계율
상담 및 사례관리(모니터링) 건수	8건	40건	퇴원환자 1인 2건 이상 (상담 1회, 모니터링 1회)
대내 및 외부기관 연결망 활동 건수	4건	20건	대내·외 사례회의 등 활동건수

※ 단, 코로나19로 인해, 당해 사업 추진 변경 여지 있음

❍ 지원인력: 퇴원계획운영 통합TF팀

참여 직군	주요 구성원	인원(명)
의사	주치의, 서울케어-건강돌봄 네트워크 돌봄 전담의	2
간호사	병동간호사, 서울케어-건강돌봄 네트워크 전담 간호사	2
그 밖의 수행인력	약사, 치료사, 영양사, 사회복지사, 원무팀 직원, 보조인력	6~7

- 주요역할

· 환자 대상자 관련하여 퇴원계획 수립 및 분야별 지원, 사례회의 수시 참여

· 환자(가족)상담 / 외래 및 방문 진료 ※ 관련보고서 서식:【붙임 1】pp.45-46 참조

❍ 주요절차

- 퇴원예정 7일전 주치의가 단기지원으로 기능회복의 자가복귀 가능성 높은, 단 돌봄이 필요한 대상자 의뢰→ 건강돌봄팀 전담의 의뢰대상 퇴원계획수립 대상여부 판별 및 자격 통보

- 퇴원 3일 전 주치의 중심의 분야별 전문인력 퇴원계획운영 통합TF팀 퇴원계획수립

- 각 병동에서 퇴원시 다양한 정보가 담긴 건강드림(dreram)박스 환자에게 제공

- 원내 건강돌봄팀(301) 돌봄서비스 및 기관 연계, 퇴원 후 의료사회 모니터링 활동

(건강돌봄, 돌봄SOS, 찾동, 병원 담당자 중 퇴원 후 3일 이내 방문)

- 기관 연락망 유지·자원개발 등, 사후 사례관리 검토 및 종결 평가

1단계		2단계		3단계		4단계		5~6단계
단기지원으로 기능회복가능자 중 퇴원 후 돌봄필요자 발굴 → 건강돌봄팀에 대상자 돌봄필요 의뢰		검토의뢰대상자 재입원 위험도평가 검토 및 돌봄지원 대상자 선별		치료평가 및퇴원계획 수립		퇴원 및 서비스 직접지원· 자원연계 (기관협조 공문발송)		사례관리 지원등 모니터링 및 종결평가
	-		-		-		-
퇴원예정 7일전 단기지원 돌봄대상자 여부 검토의뢰(주치의, 병동간호사) ⇒ 3가지 중요돌봄의뢰메모 전달 ※ 평가 준비(301건강돌봄팀)		환자증상(질환성격)/ 돌봄욕구 등 재입원 위험도 평가(전담돌봄의) 및 대상선별/주치의에게 통보: 의뢰 후 2일 내 완료		퇴원3일전 통합TF팀 영역별 돌봄지원 계획수립		301 건강돌봄팀 또는 통합TF팀
						외래 및 방문진료 또는 맞춤형 돌봄 서비스 의뢰연계		건강돌봄팀/ 통합팀

※ 주요진행과정 중 상담 및 선별과정, 사후관리 평가내용

구분	내용	체크 및 결과점수	비고
주요상담	심리, 경제, 퇴원계획, 자원연계, 재활, 의료진 협의, 기타		집중관리군 또는 주치의가 연계가 필요하다고 판단된 환자 중 자택으로 퇴원하는 환자 선별
건강평가	건강, 일상생활, 요실금 및 배뇨, 영양, 치료, 인지기능, 우울, 경제, 주거, 돌봄지지	(분야별 0∼2점 점수 반영) 총합점수에 따라 대상 분류 5점이하: 자기역량지원군 6-14점:정기관리군 15-20점: 집중관리군
사후관리	사후관리 관찰 및 지원, 평가	본청에서 척도 개발 진행 중

❍ 수행체계도

- 기관간 연결망

	· 자가관리군: 급성 또는 단순 만성질환자로 질환관리 등 지원이 필요한 자 · 정기관리군: 복합만성질환 환자로 재활 및 자활 입원프로그램이 필요한 자 · 집중관리군: 중증 복합만성질환자로 전문의료 케어가 필요한 자

※ 환자의 질환주기의 급성기-회복기-만성기 영역에서, 급성기부터 개입 시작

(급성기 환자 → 의료지원 요구도↑ / 만성기 환자 → 생활지원, 재택지원 요구도↑)

- 서울케어-건강돌봄 네트워크 주요협력기관 서비스 제공현황

기관	주요사업						비고
	주민센터 찾동사업	복지정책과 돌봄SOS		보건소 건강돌봄서비스 (재택의료서비스 포함 여부+)
은평구청	지원가능	19년부터 지원가능		19년부터 지원가능 (+)
서대문구청	지원가능	20년부터 지원가능		20년부터 지원가능 (+)
마포구청	지원가능	19년부터 지원가능		19년부터 지원가능 (―)
기관	재가서비스		상담심리서비스		사회재활·자활	의료 지원서비스
정신건강증진센터			○			○
종합사회복지관	○		○		○
요양병원, 시설			○		○
자활지원센터					○
살림의료복지재단	○		○			○
※ 소재지별 기관으로 매칭이 원칙이지만, 기존관계가 있을시 우선 연계 · 의료지원: 병원기관과 요양병원 및 시설과 연계하여 협력체 조직화 · 일상생활지원: 식사, 이동, 위생지원 등 지원방안에 유관기관과 관계망 형성 · 기타서비스 전달체개 개발 및 연결망 구축

❍ 세부절차[총 6단계(의뢰-선정-퇴원계획수립-서비스연계 등 퇴원지원 및 모니터링-평가)]

- 각 단계별 주요업무 과제 및 담당 역할

업무 흐름		참여자		주요사무 체크포인트		단계별 역할과제
1. 주치의 의뢰 (진료과/병동 → 통합팀 간호사 또는 사회복지사) ※ 퇴원예정 7일전		주치의 및 병동 간호사 ※ 최종결정: 주치의		특별히 돌봄필요한 환자 발굴 (※기초돌봄필요 판단시 참조 문항:출처_시민건강국 서울케어 돌봄 표준매뉴얼_붙임1.p.37)		환자퇴원예정 7일전 단기지원으로 기능회복이 가능한 대상자 중 돌봄이 필요한 자 의뢰 * 간호정보조사지 등에 의뢰내용 EMR상 기록 ★ 퇴원 후 돌봄 요구 중요한 문제 등 3~4가지 의뢰 메모 작성
↓
2. 대상환자 (지역사회복귀 중 단기지원으로 기능회복 가능자) 돌봄대상 선별 ※ 의뢰 후 2일내 완료		전담돌봄의 및 전담간호사 ※ 최종결정: 건강돌봄(301) 전담의		재입원위험도 평가척도에 의거, 고위험군과 저위험군 환자 판별 및 대상선정/통보		의뢰후 2일 이내 급성/만성질환여부(중증 및 복합도 포함), 돌봄욕구 등 살펴, 퇴원관리대상여부판별(전담의 결정) ※ 위험군 스크리닝 판별 참조(붙임4) → 주치의(병동) 및 건강돌봄팀 사회복지사에 통보
↓
3. 퇴원계획수립 (퇴원 3일 전)		퇴원계획운영 통합 TF팀 (주치의를 비롯한 분야별 전문인력)		※ 계획서 작성시 참조(붙임1 pp.42-44. 퇴원시 고려항목) → 주치의, 전담돌봄의 최종 재가 ○ 퇴원계획서 기록(붙임2 참조) ○ 퇴원계획 내용을 주치의를 비롯하여 참여자가 모두 작성 : 상담내역 및 퇴원 후 필요한 내용 요청과 지원 방법, 제언 작성 : 그 밖의 의료진은 만든 서식에 의견 또는 지원계획을 표시하여 회신(p.6. 사업운영 참조)		1) 퇴원계획 수립 : 붙임 2문서에 양식에 의거해, 주치의·간호사, 기타 통합팀원 분야별 지원 및 사후관리주요사항 등 내용 작성 · 전체 회람
업무 흐름		참여자		주요사무 체크포인트		단계별 역할과제
3. 퇴원계획수립 (퇴원 3일 전)		퇴원계획운영 통합 TF팀 (주치의를 중심으로한 분야별 전문인력)		※ 필요시, 대상자 관련 사례회의 진행 및 기록(붙임1 p.45.) ○복지사/전담간호사 개인정보활용동의서 징구 및 퇴원계획설명 ※ 개인정보동의 및 참여동의서내용【붙임1 p.47】		2) 주치의 등과 상담하여 전담돌봄의는 팀원 견해 등 퇴원계획서 최종검토·결정 및 작성 3) 퇴원계획서 최종관리: 의무기록사 (EMR 기록지 반영·열람) ※ 단, 자체 제작양식인 사례회의기록지【붙임4】를 내부 회의시에는 활용할 수 있음
↓
4. 퇴원 및 서비스연계		주치의, 병동간호사, 전담간호사, 사회복지사		<병동간호사> ○ 퇴원환자 건강드림박스 제공 ○ 퇴원 후 첫 외래 방문 지키기 follow-up 리마인딩 돕기 <건강돌봄팀 사회복지사> ○ 퇴원계획에 의거, 돌봄서비스 기관 연계· 의뢰 활동 ○ 연계시 안착 여부 재확인 *의뢰서/회신서【붙임1 p.38/40】		1) 퇴원계획에 의거한 분야별 지원내용 전달 확인 및 달성도 검토 (건강돌봄팀) 2) 기타 돌봄기관에 서비스 의뢰(사회복지사), 병원·요양(병)원 협진의뢰(전담간호사) : 필요시 의뢰서 작성 ※ 퇴원 후 첫 외래에 잘 맞춰 다시 찾아오도록 안내 및 강구
↓
업무 흐름		참여자		주요사무 체크포인트		단계별 역할과제
5. 서비스 지원 사후관리		돌봄전담의, 전담간호사, 사회복지사, 치료사 등		○ 외래 및 필요시 방문 진료 (환자 직접 지원 관리) ○ 기관간 긴밀한 연락망 구축 및 사례대상자 관련 정보 공유, 대상자 지원상태 확인-협력지원 (기관 통한 간접 관리) ○ 재의뢰 요청 등 연계 지속		○ 대상자 확인 및 전화 상담 또는 필요시 방문 (방문시 60일내 최소 2번) ○ 기관 연락망 유지(사회복지사, 전담간호사) ※ 사후관리 강화 모색을 위한 내용 참조
6. 모니터링 → 종결평가		전담간호사, 사회복지사		○ 사례회의:【붙임1】p.46. 참조 ○ 최종 종결 평가(환자의 상태 및 예후 평가. 기타 세부목표치 (p2.) 실적 확인, 환자 재입원률 및 환자위치 이동경로 등 조사) 【붙임3. 자체조사서 작성 요망】 ○ 건강돌봄네트워크사업 환자 데이터 및 실적관리 작성 참조【붙임1】p.48, excel 양식.		○ 사례기록지 및 결과 보고서(【붙임1】또는 【붙임4】),평가조사서 (【붙임3】) 작성: 사회복지사 또는 전담간호사 ○ 향후 개발된 건강돌봄네트워크사업 환자데이터 및 실적관리 작성 및 서울시민건강포털 전산 의뢰시스템에 입력 처리 후 완료

❍ 대상자 사후관리 강화를 위한 관리 역할 모색

대상자유형		운영방식	****		****
			**	**	**	**
고 위험군	집중관리	외래진료 모니터링	******	건강돌봄*	*	*
		지역사회 돌봄 사례관리	**********		******************	***********
			***************		****** ***********	**********
중 위험군	정기관리	전화 모니터링 - 투약지도 - 건강관리 안내	******	****	*	*
		지역사회 돌봄 사례관리	********		*********	**********
저 위험군	자가관리	전화 모니터링 - 투약지도 - 건강관리 안내	******	****	*********	**********

2019년 연관사업 실적

◈ 301지원대상자 보호범위 확대를 위하여 지역기반 지원 권역을 마포구까지 확장

◈ 301의료비지원 조건을 중위소득 90% 이하로 확대하여 퇴원 전 저소득층 환자 의료비 미납분 해소: 15명(의료비 3,140천원 지원)

◈ 퇴원환자 사후관리와 자원연계서비스를 통해 퇴원환자(퇴원일 30일이상 경과자) 재입원율을 15%로 낮춤

※ 500병상 이상 종합병원 퇴원 후 30일이내 평균재원입율 23.8%(2016년 심평원 통계자료)과 비교시 이보다 낮은 결과를 냄.

※ 추진내용

❍ 퇴원계획수립 및 지역자원 연계: 퇴원환자 20명, 자원연계서비스 67건

- 지원대상자 현황

유형	성별		나이		지원연계기관			지원프로그램(복수지원)
	남	여	≥50	≤ 50	보건소	전문 센터	중복	건강	영양 (반찬)	재활	주거	관리 교육	기타
(명)	13	7	18	2	10	10	10	18	13	9	4	7	5

- 자원연계현황

계	시설	복지급여(서울형, 긴급지원, 모금회 등)	정신건강센터	사례관리기관
67건	2건	8건	1건	56건

❍ 방문서비스 및 지원기관 인계: 25회 방문 및 기관 인계

❍ 환자·보호자 상담 및 퇴원 후 사례관리(모니터링): 총 105건

유형	퇴원계획수립 사정을 위한 상담	가정·시설 방문상담 및 지역연계기관 미팅	기관연계 후 회송서 관리 및 전화상담	계
건수	40	25	40	105

❍ 목표 대비 실적달성도

계획수립	자원연계	가정방문	상담관리	연결망 구축 및 기관간 활동
100%	111%	125%	105%	134%

Ⅲ		기타 운영계획

□ 지역사회 기관간 협조체계 활동 개선

❍ 퇴원환자 등 의료취약계층 사례관리를 위한 지역사회 기관간 활동 모색

- 기관 팀장급 이하 담당자 회의 추진: 대상자 문제 및 지역특색의 집합적 욕구 조사

- 지역자원 연계 및 조직화: 자원정보 플랫폼 구성과 촘촘한 연결망 정비

- 기관간 연계서비스 지속적 활성화: 의료 및 복지 돌봄서비스 전달

· 환자 연계 의뢰 후 단절되지 않는 돌봄서비스 지원을 위한 제도 개선

· 서북권역 내 기관간 전산망 활용 방안 협의

⇒ 퇴원환자관리를 위한 지역 내 포괄적 사례협력 전달체계 사업 모색 전개

❍ 퇴원 후 사례관리(모니터링)

- 퇴원환자 기관 연계 후 회송서 받기

- 필요시 상담·방문, 환자 위치 파악 → 사례회의를 통한 개별평가

□ 사업종결 평가

❍ 당초 세부목표 기준치 달성정도 등 사업평가

❍ 퇴원관리 집단과 받지 않은 집단대상군과의 평균재입원율의 차이 검토

□ 건강드림(dream)박스 제작

※ 자가로 가는 퇴원환자에게는 건강드림함 제공: “건강드림박스란” 환자가 퇴원 후 필요한 자가 관리 가이드 묶음으로 그 내용은 인근 돌봄서비스기관명 및 연락처, 만성질환관리수첩, 복약지도서, 신체기능평가, 운동수첩, 영양관리서, 인지기능자가검사표, 슬기로운 자활생활, 핵심 이것만은 꼭!! 의료진 메모 등으로 10종의 구성품이 들어 있음.

❍ 목적: 환자 자신의 자가관리로 건강생활 유지 및 대처능력 향상

❍ 내용: 퇴원시 건강 및 생활정보를 담은 건강드림박스 제공

※ 구성품

- 의료진의 이것만은 꼭!! 메모

- 질환관리지침, 복약지도서, 영양관리서, 신체기능평가 케어 및 유지서,         인지기능검사표 등 총 10종 자료

❍ 방법: 퇴원시 병동 내 간호사를 통해 전달

❍ 계획: 10월 분야별 전문의견수렴 → 11월 제작 완료 → 퇴원환자에게 전달

❍ 예산: 3,000천원(제작비 1box × 30,000원 × 100개)

□ 홍보계획: 보도자료 및 홈페이지 게재

Ⅳ		행정사항

□ 소요예산 : *****************

❍ 서북병원운영, 서북병원 고객중심 진료서비스 제공, 사무관리비(100-201-01)

□ 향후계획

❍ 건강드림박스 내용물 관련 관계자 회의: 10월 중 예정

❍ 건강드림박스 제작 및 배포: 11월 중 예정

붙임: 1. 서울케어-건강돌봄네트워크 표준 매뉴얼 1부.

2. 퇴원계획서 및 조사서 각 1부.

3. 사례회의록 기록지 양식 1부.

4. 환자 선별(스크리닝) 기준 참조사항 1부.

5. 돌봄SOS센터 및 보건소건강돌봄 재택의료서비스 관련 참조 공문 1부.