문서번호	원무과-10660
결재일자	2020.9.1.
공개여부	부분공개(6)
방침번호

				시 민
주무관	원무팀장	원무과장		어린이병원장
박정숙	이철우	임재선		09/01 최진숙
협 조
	주무관		윤윤희

진료비 청구 내역 보고

[ 2020년 4월 진료분 ]

2020. 9.

서울특별시어린이병원

(원무과)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	■
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	■
홍 보	● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
바른 우리말	● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등	■	□

진료비 청구 내역 보고

건강보험보장성 강화에 따른 보건의료정책을 신속하게 확인·처방에 적용하고,

진료비 삭감분석을 통해 심평원의 최근 심사경향을 파악하여 진료에 반영하기 위함.

1		심사제도 개요

■ 법적 근거

○ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)

○ 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사·지급)

○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법)

■ 심사 기준

○ 국민건강보험법 제41조의 규정에 의한 요양급여의 기준, 동법 제45조의 규정에 의하여

정하여진 요양급여비용의 내역 및 사실관계 확인

○ 보건복지부 행정해석

○ 심사평가원 진료심사평가위원회의 심의기준을 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준

2		2020년 4월 진료분 청구 현황

(원청구 기준 / 단위 : 원, 건)

구분	요양급여비용 총액	청구액(공단부담금) 내역				심 사 결 정 내 역
		청구일	건수	보험급여	선별급여	통보일	건수	삭감액	삭감률
입원	***********	**********	***	***********	*******	**********	**	*******	*****
외래	**********	**********	*****	**********	*	**********	*	*******	*****
계	***********		*****	***********			**	*******	*****

■ 선별급여 - 관련 근거【국민건강보험법 제41조의4 (선별급여)】

○ 경제성 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우        예비적 요양급여인 선별급여 실시  (우리 병원 : 본인부담비율 80% 인정 항목 청구)

○ 주요 품목

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3		청구현황 비교

(단위 : 원, 건)

진료 년월	구 분	요양급여비용 총액	청구액(공단부담금) 내역			심 사 결 정 내 역
			건수	보험급여	선별급여	건수	삭감액	삭감률(%)
전 월 (2020. 3월)	입 원	***********	***	***********	*******	*	******	******
	외 래	***********	*****	**********	*	*	******	******
2020. 3월 소계		*************	*****	***********		**	******	******
전년 동월 (2019. 4월)	입 원	***********	***	***********	*******	**	*********	*****
	외 래	***********	*****	**********	*	**	******	*****
2019. 4월 소계		*************	*****	***********		***	*********	*****

4		2020년 4월 진료분 삭감 내역

삭감총액		********
소계		입 원		외 래
		*******		*******
구분	심사결정 수용	*******		*******
	이의신청	*		*
구 분		입 원 (건강보험)	입 원 (의료급여)	외 래 (건강보험)	외 래 (의료급여)	비 고
******		******	******			• 체위변경처치 + 침상목욕간호 동시 실시 1종만 인정. *********
*********			******			• 기준: 1. 천식발작: 1일 3회 인정 2. 천식지속상태: 1일 6회까지 인정 - ********************* **********
*********** *************				******		• 기준: Atomoxetine HCL 경구제와 Clonidine 경구제 병용투여시 작용기전이 다른 약제 1종 인정 - ******************** *********************
********* *******				******	******	• *********************** - 비스펜틴조절방출캡슐 30mg ☞만6세이상 - 페로스핀정 10mg ☞만6세이상 - 켑베이서방정 0.1mg ☞만6세~만17세
********** *******			******	*****		• *********************** - 포크랄시럽 ☞1일 최대 1,000mg - 졸피드정 10mg ☞1일 최대 10mg
********* *********				**		• *********************** - 디아제팜정 2mg ☞1회 최대 90일 인정 - 졸피드정 10mg ☞1회 최대 4주 인정
*****			******			• 기준: 입원기간중 30일에 2회이내 산정 - ******************
******		******	******			• *************, ****

■ 2020년 4월 진료분 심사 경향

○ 입원 : *******************************

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○ 외래  1. 2020년 3월부터 외래 대면진료 전면 중단.

가. 정신건강의학과, 재활의학과 대면진료 재개(2020년 5월 25일부터)

나.. 치과 대면진료 재개 (2020년 7월 13일부터 장애아동 대상)

2. 의약분업 예외사유 환자 전화상담으로 원내투약 시행

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3. 원내 및 외부(소방학교) 선별진료소 운영하여 코로나 검사 실시.

가. 외부(소방학교) 선별진료소: 2020년 5월 21일까지 운영후 중단

나. 검사료 수가: 검체당 76,945원 (위탁검사관리료 포함)

5		행정 사항

■ 의료진 (정신건강의학과)

○ 식약처 허가사항(효능·효과, 용법·용량)에 따른 약제 처방

■ 원무과

○ OCS(처방전달시스템) 활용 : 진료단계에서 확인가능한 급여기준 및 처방개선 안내

○ 업무관리시스템「메모보고」및「전자메일」활용

- 지속적으로 반복되는 삭감항목의 처방 지양 유도

- 최신 개정 법령 및 심사기준 안내

붙임  1. 건강보험(의과·입원) 삭감내역 1부.

2. 의료급여(의과·입원) 삭감내역 1부.

3. 의료급여(치과·입원) 삭감내역 1부.

4. 건강보험(의과·외래) 삭감내역 1부.

5. 의료급여(의과·외래) 삭감내역 1부.  끝.