구급증명서(김*승)

	결재	담당자	2팀장	119안전센터장
		이진석	고태근	06/25 정상천

	문 서 번 호	신도림119안전센터-1968
	접 수 번 호	2020********
	수 신 자	***************************************

	구로소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제  45 호

☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

***

********

***********************

2. 신고접수일시 : 2019년 10월 02 11:11

3. 사고발생장소 : *************************

4. 사고 및 질환 : 질병 (복통, 어지러움)

5. 구조ㆍ구급대 : 신도림 119안전센터

6. 이송의료기관 :  ***************

7. 병원도착시간 :  2019-10-02 11:29

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2020년  6 월 25 일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]