구급증명서(임**)

	결재	담당자	2팀장	119안전센터장
		박기노	박종수	06/14 김치곤

	문 서 번 호	독산119안전센터-2205
	접 수 번 호	2020****************
	수 신 자	*****************************************************

	구로소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제 36 호

구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

***

**********

**************************

2. 신고접수일시 : 2019년 11월 26일 20:06

3. 사고발생장소 : *********************

4. 사고 및 질환 : 질병(두통, 복통)

5. 구조ㆍ구급대 : 독산 119 안전센터

6. 이송의료기관 : 희명병원

7. 병원도착시간 : 2019년 11월 26일 20:21

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2020년 6월 12일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]