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	서울특별시서북병원
수신	내부결재
(경유)
제목	코로나19검사비 환불 보고

1. 관련근거

가.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(고시 2020-31호, 2020.2.6.)

나. 서북병원 원무과-4511(2013.03.27)호와 관련입니다.

2. 위 근거에 의하여 다음과 같이 진료비를 환불하고자 합니다.

가. 환불사유: 코로나19검사 무료 대상이나, 퇴원시 전산오류로 본인부담금이 적용.

나. 환불금액: *******************

다. 환불방법: 공단계좌에서 출금하여 환자계좌로 입금처리

다. 출금계좌: *******************

(단위: 원)

병록번호	이름	주민번호	환불금액	입금은행	입금계좌	기 타
191418	***	******	******	****	************** *********	검사일 2/24 본인부담 20%
167748	***	******	*****	*****	************** *********	검사일 2/25, 3/4 본인부담 5%(암환자)
31854	***	******	******	****	**************** *********	검사일 3/18 2회 본인부담 20%
합 계			******	*

붙 임  입원 코로나검사19검사비 본인부담금 환불 사유서 각 1부.  끝.

주무관	김나현		원무팀장	최낙준		원무과장	05/26 정태명
협조자
시행	원무과-6876	(		)	접수		(		)
우	03433	서울특별시 은평구 갈현로7길 49 (역촌동) 서울시립서북병원 원무과	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	02-3156-3032	/전송	02-385-9393	/	ejeee21@seoul.go.kr	/	부분공개(6)