구급증명서(권**)

	결재	담당자	담당자	119안전센터장
		정권구	김준수	05/11 이득환

	문 서 번 호	공덕119안전센터-1753
	접 수 번 호	2051호
	수 신 자	***********************************************************

	마포소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제 24 호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

***

**********

*****************

2. 신고접수일시 : *********************

3. 사고발생장소 : *****************

4. 사고 및 질환 : *******************

5. 구조ㆍ구급대 : *********

6. 이송의료기관 : *******************

7. 병원도착시간 : ****************

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2020년 5월 11일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]