문서번호	간호과-2398
결재일자	2020.4.28.
공개여부	부분공개(6 7)
방침번호

				시 민
주무관	간호과장	간호부장		은평병원장
하성숙	이성남	박영숙		04/28 남민
협 조
	진료부장		하지혜
	약제과장		고향숙
	원무과장		김종환
	주무관		이종례

- 정신병원 2주기 인증 유지관리를 위한 -

2020년(2년차) 중간자체조사 실시계획

2020. 4.

서울특별시은평병원

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	■
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	■
홍 보	● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
바른 우리말	● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등	■	□

- 정신병원 2주기 인증 유지관리를 위한 -

2020년(2년차) 중간자체 조사 실시 계획

정신병원 인증기준 자체조사를 통하여 정신병원 인증을 유지하고, 지속적으로 환자 안전과 의료질 향상을 통하여 최상의 의료서비스를 제공하고자 함.

Ⅰ		추진 근거

□ 의료법 제58조(의료기관 인증)

□ 2주기 정신병원 인증기간(18. 3. 6.~22. 3. 5.)

□ 서울특별시은평병원 업무지침(제2장 질향상 및 환자안전운영체계)

□ 의료기관인증원 정신의료기관 중간자체조사 시행 안내문

Ⅱ		추진 계획

□ 인증 중간자체조사 개요

○ 조사 기간: 2020. 5. 18.(월)~5.20(수)

○ 조사 대상: 직원, 환자, 보호자 및 방문객, 모든 시설 및 인력 구조

○ 조사 방법

1) 조사팀 구성: 3팀 15명

2) 조사방법: 서류평가, 의무기록 확인, 개인 면접, 시설 점검 등

○ 조사 내용

1) 인증 기준항목: 51개 기준 197개 항목

2) 안전점검: 의료기관의 일반현황, 시설점검, 인력현황 등

3) 기획주제: 격리지침 준수 수행률, 강박지침 준수 수행률

4) 2주기 인증 개선활동: 치료계획, 강박종류, 유해화확물 관리

○ 조사 결과보고

- 의료기관인증원 평가시스템에 결과 입력

○ 조사일정 결과보고

- 2020. 4. 20.~24.   : 조사팀 구성

- 2020. 4. 27.~5. 1. : 조사팀원 및 부서별 교육

- 2020. 4. 27.~5.17.: 부서별 자체점검

- 2020. 5. 18.~5.20.: 조사팀 자체조사

- 2020. 5. 29.~30.   : 의료기관인증원 평가시스템 입력보고

Ⅲ		세부추진 계획

1. 인증 자체조사 팀구성

가. 조사팀 구성: 3팀 15명

나. 조사팀 업무분장

	평가분야	팀장	팀원		비고
1팀	기본가치체계/성과관리체계				4
	********* ************ ********** ********	***	***** ***** *****	******** **************** ********
2팀	환자진료체계				5
	************* ******* ******** ***************	***	***** ***** ***** *****	********** ************* ******** ********
3팀	지원체계				3
	************** ********* ******* *****************	***	***** *****	************* *****************
	***		***

2. 인증조사 항목 및 조사방법

가. 조사항목

1) 인증기준항목: 51기준 197개 항목(붙임 2 참조)

Chapter(장)	Category(범주)	Standard(기준)				담당부서
Ⅰ. 기본가치체계
1장 안전활동 보장	환자안전	1.1.1	필수	의료진간 정확한 의사소통		전부서
		1.1.2	필수	환자 안전 예방활동		간호부, 진료부
		1.1.3	필수	정신과적 응급상황		진료부, 간호부
		1.1.4	필수	병동 내 위생관리		감염관리실, 원무과
		1.1.5	필수/정규	외출 외박관리		간호부,진료부,원무과
	직원안전	1.2.1	필수/정규	직원안전 관리활동		전부서, 원무과
		1.2.2	-	직장 내 괴롭힘 예방 및 대응		전부서, 원무과
	환경안전	1.3.1	필수/정규	화재안전관리		전부서, 원무과
2장 지속적인질향상	질향상 운영체계	2.1	정규	질향상 및 환자안전 운영체계		전부서
Ⅱ. 환자진료체계
3장 진료전달체계와 평가	진료전달체계	3.1.1	필수/정규	입원수속절차		원무과
		3.1.2	정규	외래수속 절차		원무과
		3.1.3	정규	전동절차 및 근무교대		진료부,간호부,원무과
		3.1.4	정규	퇴원 및 계속입원치료 절차		원무과,진료부,간호부
		3.1.5	정규	전원 절차		진료부,간호부,원무과
	환자평가	3.2.1	정규	입원환자 초기평가		진료부, 간호부
	검사체계	3.3.1Ⅰ	정규	검체검사 관리		진료부
		3.3.1Ⅱ	정규	영상검사 관리		진료부
		3.3.2Ⅰ	정규	검사실 안전관리 절차		진료부
		3.3.2Ⅱ	정규	영상 검사 안전관리 절차		진료부
4장 환자진료	환자진료체계	4.1.1	정규	입원환자 치료계획		진료부, 간호부
		4.1.2	정규	협의진료 체계		진료부,간호부,원무과
		4.1.3	정규시범	영양관리		원무과
		4.1.4	정규	치료프로그램		원무과,진료부,간호부
	중증환자 진료체계	4.2.1	정규	심폐소생술 관리		전부서, 진료부
		4.2.2	필수/정규	격리 시행 체계		진료부, 간호부
		4.2.3	필수	강박 시행 체계		진료부, 간호부
5장 약물관리	의약품 선정 및 보관	5.1.1	정규	의약품선정 및 정보공유		약제과, 진료부
		5.1.2	정규	의약품보관 및 관리		약제과, 간호부
	조제	5.2	정규	청결한 조제		약제과
	투약	5.3	정규	투약		약제과, 간호부
6장 환자권리 존중및보호	환자권리와 의무	6.1.1	필수/정규	환자권리와 의무		전부서
		6.1.2	정규	개인사물 관리		간호부, 원무과
	불만 및 고충처리	6.2	정규	불만 및 고충처리		전부서
	동의	6.3	정규	동의		전부서
Ⅲ. 지원체계
7장 경영 및 조직운영	조직운영	7.1	정규	의료기관 운영방침		전부서
	경영관리	7.2	정규	합리적인 의사결정		전부서
8장 인적자원 관리	인적자원관리	8.1	정규/시범	인사관리		원무과
	직원교육	8.2	정규	직원교육		전부서, 원무과
	설치시설 관리	8.3	필수/정규	설치시설 관리		원무과, 간호부
9장 감염관리	감염관리체계	9.1.1	필수/정규	감염관리 체계		간호부
		9.1.2	정규	기구세척, 소독 및 멸균관리		간호부
		9.1.3	정규	세탁물관리		원무과, 간호부
		9.1.4	정규	조리장 관리		원무과
		9.2	정규	감염성질환관리		감염관리실
10장 안전한 시설 및 환경관리	시설환경 안전관리체계	10.1	정규	시설 안전관리		원무과
	시설환경 안전관리	10.2	정규	시설환경 안전관리		원무과
	위험물질 및 위해도구관리	10.3	필수/정규	위험물질 및 위해 도구안전관리		전부서
	의료기기 관리	10.4	정규	의료기기 안전관리		진료부, 전부서
11장 의료정보 관리	의료정보 관리체계	11.1	정규/시범	의무기록/의료정보 관리		진료부, 의무기록실
	의무기록관리	11.2	정규	퇴원환자 의무기록 관리		진료부, 의무기록실
	개인정보 보호 및 보안	11.3	정규/시범	개인정보보호 및 보안		원무과, 전부서
Ⅳ. 성과관리체계
12장 성과관리	지표관리	12.1	시범	환자안전 및 질향상 지표관리		전부서

2) 안전점검

-  의료기관의 일반현황, 시설점검, 인력현황 등

3) 기획주제

- 격리지침 준수 수행률

정의	신체압박을 가하지 않고 공격, 흥분된 환경에서 분리시켜 1인실에 환자 혼자 보호하는 단순격리 횟수
분자	기간 내 시행된 격리 건수 중 지침을 준수한 건수 준수항목: 지시자의 시행 및 해지 처방 한시간마다 관찰
분모	기간내 시행된 격리 건수

- 강박지침 준수 수행률

정의	정신과적 응급상황 발생 시 환자의 신체활동을 제한하는 행위
분자	기간 내 시행된 강박 건수 중 지침을 준수한 건수 준수항목: 지시자의 시행 및 해지 처방, 1시간마다 관찰 2시간마다 혈액순환 등 관찰 기록
분모	기간내 시행된 강박 건수

4) 2주기 인증 개선활동

개선항목	개선내용	개선사항
4.1.1 계속입원환자 치료계획	의사는 환자입원시 계속입원이 필요한 이유, 치료계획 치료방법이 구체적이지 않음	계속입원 시 입원 이유 치료계획, 치료방법 누락 없이 기록 의무기록실 기록 확인
4.2.3 강박종류 및 방법을 준수한다	의사처방, 강박일지, 간호기록지에 강박종류를 기록 미비	OCS 강박 종류 코드 생성 격리강박기록지 서식변경
10.3 위험물질을 안전하게 관리한다	- 서무팀장이 2회 이상 정기점검 미비 - 부서별 수시 점검 및 경고문 미비 (영양실, 영상의학과, 진단검사실)	정기점검 서식에 서무팀장 결재 추가 부서별 수시 점검 대장 비치 및 관리

나. 조사방법(붙임 4 참조)

계	DR	IT	ST	LI	DR/IT	LI/ST	ST/IT
197	45	79	25	3	2	4	39
※ 조사방법 용어설명 - LI(Leadership Interview): 경영진 인터뷰 - DR(Document Review): 규정(내규, 지침 등) 및 지침 검토 - IT(Individual Trace): 직원, 환자 및 보호자 면담, 관찰 - ST(System Trace): 근거서류 및 의무기록 등 관련자료 검토

3. 직원 교육

가. 담당자 교육

- 일시: 2020. 4. 23.(월)

- 장소: 6층회의실

- 대상: 조사팀 및 희망 직원

- 내용: 조사 일정, 조사내용 및 방법, 결과 보고

나. 부서별 교육

- 기간: 2020. 4. 27.~5. 1.

- 장소: 6층회의실

- 대상: 부서별 담당자

- 내용: 조사 일정, 조사내용 및 방법, 결과 보고

4. 결과보고

조사 결과 제출 (조사 후 2일 이내)	➠	병원장 조사결과 보고 (조사 후 5일 이내)	➠	의료기관인증평가인증원 자체조사 사이트 결과입력 (조사 10일 이내)
분야별 조사 팀장		조사총괄(하성숙)		조사 총괄(하성숙)

Ⅳ		협조 사항

□ 전부서: 서울특별은평병원 업무지침 숙지

인증유지를 위한 업무 및 환경 정비

□ 조사원: 조사내용 및 방법 숙지, 자체조사 후 결과 보고

□ 병   동: 조사 당일 재원환자리스트 준비

Ⅴ		기대 효과

□ 환자 중심의 최상의 의료서비스 제공으로 의료질 향상

□ 인증유지 관리로 환자, 보호자, 직원 보호

붙임  1 정신병원 2주기 인증기준 1부.

2 인증기준 담당자 및 자체조사 조사팀 구성  1부.

3 2주기 2년차 조사항목 및 결과 보고 서식 1부.

4 2주기 2년차 DR/ST/LI 조사표 각 1부.

5 조사표 서식 1부.

6 서울특별시 은평병원 업무지침 1부.

7. 2주기 정신병원 인증조사 기준집.  끝.