구조·구급증명서(김*석 )

	결재	담당자	119안전센터장
		배민지	04/23 허영

	문 서 번 호	북아현119안전센터-1360
	접 수 번 호	1055
	수 신 자	이준석(03733 서울특별시 서대문구 독립문공원길 17 113동 1506호 (현저동, 독립문극동아파트))

	서대문소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제 15 호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

이준석

**********

***************************************

2. 신고접수일시 : ********************

3. 사고발생장소 :****************************************

4. 사고 및 질환 : 질병*******

5. 구조ㆍ구급대 : ***************

6. 이송의료기관 : ******

7. 병원도착시간 : ***********************

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2020년 04월 23일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]