구급증명서(박**)

	결재	담당자	3팀장	119안전센터장
		박상준	주병영	04/06 김치곤

	문 서 번 호	독산119안전센터-1322
	접 수 번 호	2020****************
	수 신 자	박영숙(08546 서울특별시 금천구 독산로 281-4 302호 (독산동))

	구로소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제 11 호

구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

***

**********

************************

2. 신고접수일시 : 2020년 03월 16일(10:02)

3. 사고발생장소 : 서울특별시 금천구 시흥동 113-82

4. 사고 및 질환 : 낙상(타박상)

5. 구조ㆍ구급대 : 독산119안전센터

6. 이송의료기관 : 희명병원

7. 병원도착시간 : 2020/03/16 (10:15)

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2020년 04월 06일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]