	청와대소방대
수신	공무원연금공단이사장
(경유)
제목	공무상요양승인 신청

1. 귀 공단의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 우리대 직원의 공무상요양승인을 다음과 같이 신청하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

가. 발생일시 : ************************

나. 장    소 : *************************

다. 상병경위 : *********************************************

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라. 상병자 인적사항

소 속	직 위	성 명	생년월일	임용일자	상 병 명
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붙임  1. 공무상요양승인신청서 1부(원본 별송)

2. 경위조사서 1부(원본 별송)

3. 진단서 1부(원본 별송)

4. 의무기록사본 2부(원본 별송)

5. 건강검진 결과표 2부(원본 별송)

6. 목격자진술서 1부(원본 별송).  끝.

	청와대소방대장
담당자	이종훈		부대장	권태열		청와대소방대장	04/03 전응식
협조자
시행	청와대소방대-3676	(		)	접수		(		)
우	03048	서울특별시 종로구 청와대로 1	/
전화		/전송		/		/	부분공개(6)