“ 재난 현장대응 체계 확립으로 신속한 대응 및 안전한 서울 구현 ”
	성동소방서
수신	공무원연금공단이사장
(경유)
제목	공무상 요양승인 신청(이**)

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 공무원 재해보상법 시행령 제28조 “공무상 요양 승인”과 관련하여 우리서 근무 중인 직원이 구급활동 중 발생한 상병으로 인하여 공무상 요양승인 신청서를 붙임과 같이 신청하오니, 처리하여 주시기 바랍니다.

가. 사건개요

1) 최초발생일시 : **********************

2) 사고장소 : **************************

3) 사고내용 : ********************************************************************************************************************.

소 속	계 급	성 명	연 령 (최초임용일)	상병발생시 보직
***********	*****	***	***** ***********	****

* 원본서류 별도 송부

붙임  1. 공무상 요양승인신청서 1부.

2. 상병경위 조사서 1부.

3. 병원진료 관련 자료(진단서, 초진기록지) 각 1부.

4. 근무일지 1부.

5. 구급활동일지 1부.

6. 교통사고 접수증 1부.  끝.

	성동소방서장
담당자	장현주		행정팀장	이순호		소방행정과장	03/20 노희손
협조자
시행	소방행정과-3232	(		)	접수		(		)
우	04765	서울특별시 성동구 살곶이길 331 (행당동)	/
전화	02)2622-1614	/전송	02-2622-1619	/	telebear@seoul.go.kr	/	부분공개(6)