구급증명서(김**)

	결재	담당자	2팀장	119안전센터장
		정구환	박종수	03/10 김치곤

	문 서 번 호	독산119안전센터-999
	접 수 번 호	2020****************
	수 신 자	*************************************

	구로소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제 11 호

구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

***

**************

*********************************

2. 신고접수일시 : 2020년 05월 02일(14:30)

3. 사고발생장소 : 서울특별시 노원구 상계동 771 시립복지관 공사장

4. 사고 및 질환 : 추락(골절, 탈구)

5. 구조ㆍ구급대 : 창동119안전센터

6. 이송의료기관 : 을지대학교 을지병원

7. 병원도착시간 : 2019/05/02 (14:55)

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2020년 03월 10일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]