투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다.
	서울특별시은평병원
수신자	내부결재
(경유)
제 목	타병원 진료비 청구금 환급

우리 병원 입원 중 시설·장비 등의 사유로 인해 타 병원에서 외래 진료받은 환자의    타 병원 진료비 청구금이 입금되어 환급처리 하고자 합니다.

가. 청구 및 환급내역

(단위 : 원)

환자명	진료내역					환급 내역
	진료월	청구금액	청구일자	입금일자	입금액	예금주	은행	계좌번호	송금액
*** ********	******	*******	*******	******	*******	***	**	****************	*******
*** ********	******	*******	*******	******	*******	*** ******	**	***************	*******

나. 환급일자 : 2020.3.9(월)

※ 입원중 타 병원에서 외래진료 받는 경우 진료비를 전액 본인부담하고 그 비용을 우리           병원 입원내역에 포함하여 청구 후 공단부담금 환급

붙임 : 1. 의료급여비용 지급통보서 1부.

2. 요양급여명세서 및 진료비영수증 각 1부.

3. 입금계좌 사본 1부. 끝.

주무관	김연규		원무팀장	김정준		원무과장	03/09 김종환
협조자
시행	원무과-3415	(		)	접수		(		)
우	03476	서울특별시 은평구 백련산로 90 서울특별시 은평병원	/	http://ephosp.seoul.go.kr
전화	02-300-8053	/전송	02-300-8098	/	plpmn@seoul.go.kr	/	부분공개(6)